Trudnoća i pojačan rad štitne žlijezde

Povećano lučenje hormona štitnjače u trudnoći

Hipertireozu kao posljedicu autoimune Gravesove (Basedowljeve) bolesti obično srećemo u osoba u kojih je ona već prije bila dijagnosticirana. Kada se hipertireoza po prvi put otkriva u trudnoći, uzrok (osim Gravesove bolesti) može biti i gestacijska hipertireoza, a čvoraste guše, toksični adenomi ili prolazni tireoidtisi su vrlo rijetki. Dok se Gravesova bolest javlja u manje od jedan posto trudnica, gestacijska hipertireoza je nešto češća. Gestacijska hipertireoza uzročno je povezana s vrlo visokim razinama hCG pa može pratiti hiperemezu u trudnoći, poremećaj koji se očituje mučninama, povraćanjem, dehidracijom i gubitkom težine u prvoj polovici trudnoće. Iz istog je razloga gestacijska hipertireoza češća u blizanačkim trudnoćama.

Razlikovanje Gravesove bolesti i gestacijske hipertireoze najčešće je moguće po promjenama na očima, koži, zatim po gušavosti te prisutnosti protutijela na TSH receptor u Gravesovoj bolesti. Ultrazvučna pretraga može pomoći, ali scintigrafsko snimanje štitnjače ne smije se raditi u trudnoći. To je razlikovanje važno budući da se gestacijska hipertireoza ne liječi lijekovima koji smanjuju lučenje hormona štitnjače, već samo potpornom terapijom za ublažavanje simptoma.

Pri postavljanju dijagnoze hipertireoze u trudnoći moramo uzeti u obzir da normalna donja granica TSH može biti dosta niža od uobičajenih 0,4 mU/l. U prvom tromjesečju trudnoće mogu se izmjeriti vrijednosti 0,1 mU/l ili čak niže, što samo po sebi ne predstavlja povišeni rizik za trudnoću. Pravi poremećaj funkcije štitnjače u smislu hipertireoze možemo potvrditi tek ako je uz sniženi TSH povišen i fT4.

Liječenje hipertireoze prije trudnoće

U mladih žena s dijagnozom Gravesove bolesti najbolje bi bilo odgoditi trudnoću dok se bolest ne povuče. Ako tijek bolesti upućuje na potrebu provođenja definitivnog liječenja, to treba svakako poduzeti prije same trudnoće. Pri izboru metoda liječenja prednost se daje operativnom odstranjivanju cijele štitnjače. Druga mogućnost - liječenje radioaktivnim jodom - zahtjeva odgodu trudnoće za barem 6 mjeseci dok se ne stabilizira razina hormona. To liječenje je nepovoljnije prvenstveno stoga što može pogoršati autoimunu upalnu aktivnost i povisiti razinu protutijela na TSH receptor koja imaju negativan utjecaj na plod.

Nekad se događa da zbog neopravdanog straha i neodlučnosti bolesnica odgađa operaciju. Nepripremljenim ulaskom u trudnoću suočavamo se sa znatno složenijim stanjem jer nije potrebna samo kontrola majčinih hormona štitnjače, već moramo biti i vrlo oprezni kako bolest majke odnosno lijekovi ne bi ugrozili dijete. Trudnoća također značajno utječe na aktivnost autoimunih mehanizama pa se u prvom tromjesečju može očekivati pogoršanje Gravesove bolesti, dok se u daljnjem tijeku trudnoće bolest najčešće smiruje. Nakon poroda moguće je ponovno pogoršanje.

Principi medikamentozne terapije

U slučaju kada u trudnoći moramo liječiti hipertireozu lijekovima za smanjenje lučenja hormona štitnjače, ta se terapija mora posebno oprezno usklađivati. Kontrole su nekad u početku potrebne u razmacima od samo dva tjedna. Na raspolaganju su nam dva lijeka: tiamazol (metimazol) i propiltiouracil. S obzirom da oni mogu imati neželjene učinke i na plod i na majku u trudnoći, nastoji se primjenjivati minimalna doza.

Cilj je smanjiti fT4 samo do razine oko gornje laboratorijske granice. Obično se smatra da su doze do 20 mg tiamazola odnosno do 300 mg propiltiouracila podnošljive. Propiltiouracil je povoljniji što se tiče štetnog učinka na plod, ali moramo uzeti u obzir veću sklonost toksičnom učinku propiltiouracila na jetru majke. U takvim okolnostima u prvom tromjesečju odlučujemo se za propiltiouracil jer je to razdoblje najosjetljivije za razvoj ploda, dok od drugog tromjesečja bolest nastojimo kontrolirati tiamazolom. Ako ovo liječenje nije uspješno bilo zbog prevelike potrebne doze lijeka ili zbog pojave nuspojava, preostaje mogućnost operacije, ali zahvat bi trebalo provesti u drugom tromjesečju trudnoće.

Sve trudnice koje su liječene ili operirane zbog Gravesove bolesti trebale bi upozoriti svog liječnika na taj podatak jer postoji mogućnost da u krvi imaju previše povišenih protutijela na TSH receptor. Protutijela u određenoj količini prolaze kroz posteljicu, ulaze u krvotok djeteta pa mogu potaknuti razvoj hipertireoze i u djeteta. Liječnik će procijeniti treba li početkom druge polovice trudnoće izmjeriti razinu tih protutijela u trudnica s aktivnijom bolešću, odnosno ako postoje drugi čimbenici koji povećavaju rizik za tu komplikaciju.

Hipertireoza i dojenje

Za vrijeme dojenja sigurne su tek manje doze lijekova koji smanjuju lučenje hormona štitnjače. Prednost se daje tiamazolu u dozi do 20-30 mg dok je propiltiouracil u dozi do 300 mg drugi izbor zbog jetrene toksičnosti. Ako ta doza nije dovoljna za kontrolu hormona, dojenje treba prekinuti. U dojenju tablete treba uzimati neposredno nakon hranjenja djeteta.