Infekcije dišnog sustava i kronične bolesti pluća

Astma i njeni okidači

Astma je kronična upalna bolest dišnih putova u kojoj sudjeluju brojne stanice i stanični elementi. Kronična upala je povezana s preosjetljivošću dišnih putova i vodi do ponavljajućih epizoda sviranja u prsima, zaduhe, pritiska u prsima i kašlja, što su simptomi koji su naročito prisutni noću ili rano ujutro. Ove epizode uzrokovane su suženjem, tj. opstrukcijom dišnih putova koja je u pravilu reverzibilna (bilo spontano, bilo uz lijekove).

Astma je najčešća kronična bolest dječje dobi; ipak, 7-9 posto odrasle populacije ima astmu, a oko 235 milijuna boluje od astme. Najčešći tipovi astme su alergijska, nealergijska, aspirinska te astma na napor s različitim upalnim procesima u podlozi. Do pogoršanja astme mogu dovesti različite respiratorne infekcije (najčešće virusne), inhalacijski alergeni (prašina, grinja, pelud, crkvina, ambrozija, dlake životinja i slično), vježba odnosno tjelesni napor, jaki iritansi, jake emocije (smijanje, plakanje/uzrujavanje), promjene vremena poput hladnog zraka.

Respiratorne infekcije kod bolesnika s astmom

Kod bolesnika s astmom klinički dokazi upućuju na važnu ulogu respiratornih infekcija u razvoju napadaja astme te su važan čimbenik teških egzacerbacija. Kako se radi o mlađoj populaciji, virusne infekcije gornjih dišnih putova su najčešće i povezane su s 80 posto pogoršanja astme u djece te 50 posto svih epizoda astme u odraslih.

Najčešći virusi povezani s epizodama astme su rinovirusi, virus gripe (influence) te respiratorni sincicijski virus (RSV). Isto tako neke atipične bakterije poput vrste Chlamydophila pneumoniae te vrste Mycoplasma pneumoniae mogu dovesti do pogoršanja simptoma astme.

Za osobe sa astmom, ni obična prehlada vrlo često nije obična, već može provocirati pogoršanje kliničke slike s tipičnim simptomima astmatičnog napada. Simptomi astmatičnog napada uključuju značajno otežano disanje, osjećaj gušenja i nedostatka zraka. Nadalje, u najtežim slučajevima dolazi do razvoja astmatičnog statusa odnosno dugotrajnog, teškog napada astme koji ponekad može ugroziti život oboljele osobe.

Jedan od razloga tome je što astmatičari imaju prenaglašenu i neuobičajenu reakciju imunosnog sustava te su, shodno tome, simptomi prehlade, gripe i drugih respiratornih infekcija znatno izraženiji u odnosu na njihovo ispoljavanje kod osoba koje nemaju astmu. Svako pogoršanje astme znači i povećane troškove liječenja – osobito ukoliko zahtjeva hospitalizaciju. Kako se radi o mlađoj populaciji koja je radno aktivna, to znači ne samo povećanje izravnih troškova liječenja nego i troškove bolovanja, što sve opterećuje zdravstveni sustav.

Kronična opstruktivna bolest pluća (KOPB)

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) jest bolest koju karakterizira smanjenje protoka zraka kroz dišne putove koje nije potpuno reverzibilno, obično je progresivno i povezano s pojačanim upalnim odgovorom pluća na dugotrajnu izloženost štetnim česticama ili plinovima (najčešće je to pušenje). Učestalost egzacerbacije i komorbiditeti pridonose ukupnoj težini bolesti.

Unatoč napretku u dijagnostici i liječenju, rasprostranjenost i smrtnost od KOPB-a i dalje su u porastu. Prema posljednjim podacima, KOPB je četvrti vodeći uzrok smrti u svijetu, odmah iza kardiovaskularnih te zloćudnih bolesti i moždanog udara. U svijetu od KOPB-a boluje oko 328 milijuna osoba, što je velik ekonomski teret za globalni zdravstveni sustav. Osobe oboljele od KOPB-a imaju povećan rizik za kardiovaskularne bolesti, respiratorne infekcije, karcinom pluća, anksioznost i depresiju, šećernu bolest i osteoporozu.

Pneumonija i druge infekcije kod KOPB-a

Za razliku od astme gdje virusne infekcije predominantno uzrokuju akutna pogoršanja bolesti, u bolesnika s KOPB-om uzročnici respiratornih infekcija su brojni i raznovrsni te mogu biti iz svih relevantnih skupina mikroorganizama. Najčešće su uzrokovane bakterijama, a rjeđe virusima i atipičnim mikroorganizmima kao što su Mycoplasma pneumoniae, klamidije i rikecije. Pneumonija ili upala pluća je česta pridružena bolest kod KOPB-a koja doprinosi težem kliničkom tijeku bolesti, produžuje hospitalizaciju i intenzivno liječenje te utječe na smrtnost.

Rizik od razvoja upale pluća u bolesnika s KOPB-om gotovo je deset puta veći nego u općoj populaciji i često upravo pojava pneumonije dovede do postavljanja dijagnoze KOPB-a. Prema rezultatima relativno malog broja dostupnih epidemioloških studija, učestalost pneumonija u bolesnika s KOPB-om kreće se od 8 do čak 12,5 posto. Kako postoje određene razlike u zastupljenosti najčešćih uzročnika upale pluća između bolesnika s KOPB-om i opće populacije, o tome treba voditi računa prilikom odabira empirijske antimikrobne terapije.

Streptococcus pneumoniae (pneumokok) najčešći je uzročnik pneumonija u bolesnika s KOPB-om, odgovoran za 80 – 95 posto svih bakterijskih pneumonija u ovih bolesnika. Ostali, nešto rjeđi bakterijski uzročnici su Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp. te osobito Pseudomonas aeruginosa. Svaka nova respiratorna infekcija doprinosi težini osnovne bolesti te daljnjem slabljenju plućne funkcije.

Zbog čega se povećava rizik od respiratornih infekcija?

Jedan od mogućih razloga učestalijih respiratornih infekcija jest taj što kod bolesnika s KOPB-om postupno dolazi do patohistoloških promjena bronhalne sluznice te destrukcije cilijarnog aparata "čistača" pluća, čime nastaju preduvjeti za ubrzanu kolonizaciju pluća potencijalno patogenim mikroorganizmima. Time se povećava i rizik od respiratorne infekcije.

Neke klinička ispitivanja pokazala su također da primjena inhalacijskih kortikosteroida u bolesnika s KOPB-om znatno povećava rizik od nastanka pneumonija, i to za oko 30 posto. Inhalacijski kortikosteroidi u fiksnoj kombinaciji s bronhodilatatorima dugog djelovanja predstavljaju osnovu liječenja težih oblika bolesti, no nažalost često nekritički propisivane izvan propisanih smjernica.

Ostali čimbenici rizika za razvoj pneumonije u bolesnika s KOPB-om su dob, pušenje, muški spol, tjelesna težina te komorbiditeti, tj. pridružene bolesti (dijabetes, kardiovaskularne bolesti, bronhektazije, maligniteti). Starija životna dob te teži oblik KOPB-a uz lošu plućnu funkciju su najvažnijih čimbenici rizika za nastanak respiratornih infekcija. U odnosu prema općoj populaciji bolesnici s KOPB-om i pneumonijom češće trebaju hospitalizaciju i dulje bolničko liječenje, što je nerijetko praćeno lošijim ishodom.

Zaključak

Akutna respiratorna stanja najčešći su razlog posjetama ordinacijama liječnika obiteljske medicine, a vodeći su uzrok hospitalizacije pacijenata s kroničnim plućnim bolestima koje su razlog prolongiranom boravku, lošijim ishodima liječenja te povećanjem izravnih i neizravnih troškova liječenja. Shodno tome svaku respiratornu infekciju kod ovih bolesnika valja promptno i energično liječiti sukladno važećim smjernicama.