Rizici anestezije kod oboljelih od kardiovaskularnih bolesti

Kardiovaskularne bolesti

Unatoč činjenici da je anesteziologija u istom periodu napredovala koracima od 7 milja, navedeni čimbenici istovremeno predstavljaju i rizik i izazov za anesteziologa.

Najčešće kardiovaskularne bolesti su:

• hipertenzija (visok krvni tlak)
• ishemijske bolesti srca i mozga ("začepljenje" žila koje opskrbljuju srce i mozak)
• hiperlipidemija i hiperkolesterolemija (visoke koncentracije masnoća i kolesterola u krvi, što dovodi do suženja krvnih žila)
• razni stupnjevi srčanog zatajenja

Procjena rizika anestezije

Američko društvo anesteziologa (American society of anesthesiologists, ASA) je 1963. godine usvojilo sustav klasifikacije rizičnih bolesnika pred anesteziju. Taj sustav omogućio je gradiranu ocjenu bolesnikovog zdravlja i procjenu mogućih faktora rizika u anesteziji. Procjenjuje se funkcioniranje svih organskih sustava u bolesnika, no zbog specifičnosti anestezije kardiovaskularni i dišni sustav zauzimaju najvažnija mjesta u procjeni bolesnikova ASA-statusa.

Prema ASA-klasifikaciji, kandidati za anesteziju dijele se u razrede od I do VI, pri čemu je ASA I zdrav kandidat s vrlo malim rizikom za anesteziju, dok je s druge strane ljestvice ASA VI - bolesnik s verificiranom moždanom smrti koji je kandidat za eksplantaciju organa.

Iako ASA-klasifikacija omogućava dobar uvid u rizik za anesteziju, u medicini 2 i 2 rijetko daju 4, stoga je moguće da bolesnik statusa ASA I predstavi veći izazov za anesteziologa (npr. otežana intubacija, alergijska reakcija na lijek) nego bolesnik statusa ASA IV.

Još jedan način procjene težine srčane bolesti je klasifikacija udruge New York Heart Association (NYHA). Prema NYHA-klasifikaciji, bolesnike dijelimo u 4 grupe, pri čemu su u prvoj grupi bolesnici bez ograničenja tjelesne aktivnosti, a najteži slučajevi pripadaju četvrtoj grupi - bolesnici sa značajnim ograničenjem tjelesne aktivnosti (do tegoba dolazi i mirovanju).

Hipertenzija

Hipertenzija, poznata kao "tihi ubojica", jedna je od najpodmuklijih bolesti zbog činjenice da može trajati godinama bez ikakvih simptoma, a dugoročno gledajući nosi razarajuće posljedice kao što su srčani i moždani udar. Dugogodišnji hipertoničari zahtjevni su bolesnici za anesteziju jer su kod njih zbog rigidnosti stijenke krvnih žila moguće velike oscilacije krvnog tlaka - veliki padovi tlaka netom nakon početka djelovanja anestezije, a tijekom operacije povišeni tlak koji se teško regulira te nerijetko zahtijeva korištenje lijekova za snižavanje krvnog tlaka.

Bolesnicima koji se liječe antihipertenzivima dugo vremena se preporučalo neuzimanje svoje terapije na sam dan operacije kako bi se minimizirao pad tlaka nakon indukcije. No novije studije pokazuju da to uz pažljivo doziranje i mudar odabir anestetika te adekvatnu predoperativnu naknadu intravaskularnog volumena nije imperativ pred operaciju.

Ishemijska bolest srca

Ovdje ubrajamo anginu pectoris te akutni i preboljeli infarkt miokarda. Tijekom anestezije potrebno je voditi računa o metaboličkim zahtjevima bolesnikovog srca. To znači da je potrebno osigurati što manje opterećenje miokarda. U anesteziji bolesnika s ishemijskom bolesti srca neki od temeljnih principa vođenja anestezije su: 

• invazivno mjerenje tlakova u ciljanim krvnim žilama te transezofagealni ultrazvuk srca (sonda ultrazvuka u jednjaku) tijekom operacije, što omogućuje uvid u hemodinamske parametre u realnom vremenu
• adekvatna hidracija, čime se rasterećuje miokard
• smanjeni sistemski vaskularni otpor, što smanjuje potrebu srčanog mišića za kisikom
• adekvatna analgezija - bol podražuje simpatički živčani sustav i dovodi do povećanih metaboličkih zahtjeva srca
• dubina anestezije - ponekad je plitka anestezija uz dovoljnu analgeziju jedini način da se sačuva srčana funkcionalna rezerva

Srčano zatajenje

Srčano zatajenje definira se kao nemogućnost srčanog mišića da ostvaruje zadovoljavajuće gradijente tlakova kako bi se osigurala adekvatna opskrbljenost tkiva.

Najčešće se prezentira kao kratkoća daha, kašalj i oticanje gležnjeva kod zatajenja lijeve polovice srca ili oticanje vratnih (jugularnih) vena i ascites (izlazak tekućine putem jetre i nakupljanje u trbušnoj šupljini) kod zatajenja desne polovice srca. Do manifestacije simptoma srčanog zatajenja najčešće dolazi prilikom fizičkog napora.

Srčano zatajenje može biti uzrokovano hipertenzijom, preboljenim infarktima miokarda, bolestima srčanih zalistaka i kardiomiopatijom. Najčešće počinje kao zatajenje jedne strane srca, ali nakon određenog razdoblja, tijekom kojeg se sama bolest uspijeva nekako kompenzirati, dolazi do zatajenja i druge strane srca te do naglog pogoršanja bolesti.

Bolesnici grupe NYHA III i NYHA IV već trpe od značajnog srčanog zatajenja te su vrlo rizični za anesteziju, stoga je potrebno dobro odvagnuti rizike i koristi same operacije. Ako bolesnik pokazuje znakove srčanog zatajenja u mirovanju, preporuča se odgađanje operacije (ako život nije ugrožen) dok se ne napravi potpuna internistička obrada i postizanje zadovoljavajuće funkcije srca.