Trombocitopenija

Trombocitopenije zbog poremećaja stvaranja trombocita

Trombocitopenije koje nastaju zbog poremećaja stvaranja trombocita često su vezane uz smanjenje stvaranja svih krvnih stanica, kao kod leukemija ili mijelodisplastičnog sindroma. Odlikuju se smanjenim brojem megakariocita (stanica iz kojih nastaju trombociti) u koštanoj srži, dok je vrijeme trajanja života trombocita normalno. Smanjeno stvaranje trombocita može biti uzrokovano i teškom deficijencijom vitamina B12 ili folne kiseline, kada su megakariociti prisutni ali je stvaranje trombocita neučinkovito. Također, smanjenje stvaranja trombocita može biti uzrokovano septičnim zbivanjem ili sistemskom virusnom odnosno bakterijskom infekcijom, te smanjenim stvaranjem trombopoetina kod zatajenja jetre.

Trombocitopenije zbog poremećaja preraspodjele trombocita u cirkulaciji

Najčešći uzrok trombocitopenije zbog poremećaja preraspodjele trombocita u cirkulaciji je hipersplenizam, stanje koje nastaje kod povećanja slezene. Normalno se jedna trećina trombocita nalazi u slezeni, no kod uvećane slezene u njoj se može naći i do 90% trombocita, što uzrokuje relativno smanjenje njihovog broja u cirkulaciji. Vijek trombocita je normalan, i uobičajeno trombocitopenija zbog splenomegalije nije povećana s povećanim rizikom krvarenja. Često je hipersplenizam povezan s cirozom jetre kod koje je uobičajen poremećaj koagulacije, te takvi bolesnici imaju povećani rizik krvarenja.

Trombocitopenije uzrokovane pojačanom razgradnjom i potrošnjom trombocita

Trombocitopenije koje ubrajamo u skupinu uzrokovanih pojačanom razgradnjom i potrošnjom trombocita dijele se na imune i neimune. Za njih je karakteristična ubrzana potrošnja i izrazito skraćen vijek trombocita. U neimune trombocitopenije iz ove skupine ubrajamo hemolitičko-uremički sindom (HUS), trombotičku trombocitopeničnu purpuru (TTP) i trombocitopeniju uzrokovanu diseminiranom intravaskularnom koagulopatijom. HUS karakterizira trijada koju čine akutna bubrežna insuficijencija, hemolitička anemija i trombocitopenija, a bolest je karakteristična za ranu dječju dob. Stanju prethodi akutno febrilno stanje s proljevom odnosno rjeđe infekcija gornjih dišnih puteva. Najčešće uzročnik koji dovodi do razvoja HUS-a je infekcija serotipom bakterije E.coli O157:H7, mada i drugi bakterijski pa čak i virusni uzročnici mogu izazvati ovaj sindrom. TTP je bolest koju karakterizira pentada simptoma: trombocitopenija, hemolitička anemija, bubrežna insuficijencija, povišena tjelesna temperatura i neurološki ispadi. Bolest je uzrokovana smanjenim stvaranjem ili inhibicijom enzima ADAMTS13 važnog u biologiji von Willebrandovog čimbenika, važnog u koagulaciji. Posljedično dolazi do pojačanog stvaranja ugrušaka u malim krvnim žilama. Bolest je najčešće uzrokovana stvaranjem autoantitijela protiv navedenog enzima, akutno je i po život opasno stanje.

Imuna trombocitopenična purpura

Svakako najčešći uzrok trombocitopenije je nastanak imune trombocitopenične purpure (ITP). Akutni oblik bolesti javlja se u djece, obično nakon što dijete preboli virusnu bolest. Bolest je ograničenog trajanja, nakon 2 do 6 tjedana djeca se spontano oporave. Kronični oblik bolesti se javlja u starije populacije, nije jasan uzrok, a sama bolest se uoči tek kad je broj trombocita toliko nizak da nastanu potkožna krvarenja ili tijekom rutinske kontrole krvne slike.

Jedan od važnih uzroka koji mogu dovesti do nastanka trombocitopenije je i upotreba lijekova. Oni mogu djelovati na supresiju stvaranja trombocita u koštanoj srži (citostatici, alkohol, estrogeni, interferon, tiazidi, kloramfenikol), ili imunosnim mehanizmom uzrokujući stvaranje antitijela (heparin valproat, sulfonamidi, interferoni, cjepivo Mo-Pa-Ru, klopidogrel, vankomicin, linezolid). U ovoj skupini je najznačajnija trombocitopenija uzrokovana heparinom.

Klinička slika

Umjereno smanjeni broj trombocita ne predstavlja problem i ne uzrokuje simptome. Ukoliko broj trombocita padne ispod 20 x 10⁹/L može doći do pojave potkožnih krvnih nakon manjih udaraca, pojave sitnih potkožnih točkastih krvarenja (purpura), krvarenja iz nosa ili desni, te produženog menstrualnog krvarenja u žena.

Dijagnoza

U svrhu odreživanja uzroka trombocitopenije treba učiniti kompletnu krvna sliku, jetrene enzime, testove procjene bubrežne funkcije, odrediti razinu vitamina B12 i folne kiseline, brzinu sedimentacije i učiniti razmaz periferne krvi. Ukoliko nije jasan uzrok poremećaja valja učiniti i citološku punkciju koštane srži kako bi se odredilo uzrokuje li tormbocitopeniju pojačano razaranje odnosno smanjeno stvaranje trombocita. Test određivanja postojanja antitijela protiv trombocita je moguće učiniti no njegov rezultat nije moguće uvijek interpretirati obzirom da je test specifičan u samo 80% slučajeva.

Liječenje

Liječenje ovisi o uzroku problema te težini bolesti. Ukoliko je bolest uzrokovana nekom drugom bolešću (sepsa, nedostatak vitamina i sl.) ili pak uzimanjem lijekova, prvi je korak eliminirati uzrok. Svakako bolesnici s teškim oblikom trombocitopenije trebaju biti upućeni na pregled specijalisti hematologu. Ukoliko posumnjamo da je riječ o TTP-u liječenje treba započeti čim prije. Standardno se liječi postupcima plazmafereze koji iz cirkulacije odstranjuju protutijela protiv enzima ADAMTS13, a dodatkom nove plazme se enzim nadoknađuje. Svakako najčešći uzrok trombocitopenije je ITP, a liječenje ovisi o težini bolesti. Ukoliko je broj trombocita ispod 20 x 10⁹/L započinje se liječenjem kortikosteroidima, ukoliko je pridruženo i krvarenje mogu se primjeniti i imunoglobulini. Cilj liječenja je postići broj trombocita iznad 20 x 10⁹/L, kada je potrebno samo redovito praćenje bolesnika. U slučaju da bolesnik postane refraktoran na primjenu kortikosteroida (kortikosteroidi više nemaju učinka) moguća je primjena imunoglobulina za stabilizaciju broj trombocita a potom splenektomija koja može dovesti do remisije bolesti.