Svrab (scabies)

Svrab - uzročnik i prijenos bolesti

Svrab ili scabies je infekcija kože koju uzrokuje grinja Sarcoptes scabiei var. hominis, maleni i oku često nevidljivi parazit ljudi koji se ukopava ispod površine kože pacijenta te na taj način dovodi do razvoja simptoma. Lako se prenosi izravnim fizičkim kontaktom, spolnim odnosom ili korištenjem odjevnih predmeta, posteljina i ručnika zaražene osobe. Ipak, da bi došlo do prijenosa infekcije kontakt mora biti dugotrajan, pa se tako rukovanjem ili zagrljajem ona neće prenijeti.

Svrab je opisan još u Bibliji, spominje se i u Aristotelovim spisima, a ime joj je nadjenuo rimski liječnik Celzus. Naziv bolesti potiče od latinske riječi scabere što znači svrbjeti, a upućuje na glavni simptom te zaraze. Kako je uzročnik rasprostranjen diljem svijeta, infekcijom su zahvaćeni ljudi svih rasa i socijalnih staleža. Primarni čimbenik rizika jest napučenost - tako škole, bolnice, vrtići, starački domovi i drugi oblici velikih kolektiva nerijetko predstavljaju žarište infekta.

Recentne studije koje promatraju globalnu rasprostranjenost bolesti pokazale su da je svrabom na svijetu zaraženo otprilike 200 milijuna ljudi. Rasprostranjenost je najveća u tropskim zemljama s niskim dohotkom, ponajviše u području jugoistočne Azije, Oceanije i južne Amerike. Ipak, epidemijske pojave ove bolesti se mogu vidjeti i u visoko razvijenim zemljama, posebice nakon prirodnih katastrofa kao što su potresi, suše i poplave.

Simptomi svraba i oblici bolesti

Glavni su simptomi infekcije intenzivan svrbež (posebice noću) te pojava crvenog osipa na mjestima koja se grebu. Smatra se da do tih simptoma dovodi imunološki potaknuta reakcija tijela domaćina na bjelančevine grinja. Gravidne ženke ulaze u vanjski sloj epidermisa kože, tzv. rožnati sloj, gdje stvaraju kanaliće u koje liježu jajašca. Jajašca se u idućih nekoliko dana razvijaju u larve, a nakon toga nastaju odrasli oblici koji mogu živjeti 3 do 4 tjedna u koži domaćina. Nepravodobnim liječenjem ženke grinja nastavljaju s lijeganjem jajašaca, pa se cijeli razvojni ciklus (uz pojavu karakterističnih simptoma) može ponavljati.

Treba razlikovati klasični oblik svraba od nekih rjeđih manifestacija. Kod klasičnog oblika u početku dolazi do pojave eritematoznih papula na prstima, koži između prstiju, stražnjim stranama ruku, laktovima, petama, u pazušnim jamama te u području oko struka. Papule se mogu proširiti na gotovo bilo koji dio tijela, uključujući dojke, spolne organe i regiju oko anusa. Lice kod odraslih osoba uglavnom nije zahvaćeno, a kod djece se mogu naći mjehuričaste lezije. Patognomoničan znak infekcije su kanalići u obliku tankih, zavojitih i ljuskastih linija dugački nekoliko milimetara. Na jednom od krajeva kanalića često se vidi malena crna bubuljica, što je u biti sama grinja.

Od komplikacija svraba svakako treba naglasiti različite sekundarne kožne infekcije, kao što su impetigo, apscesi, celulitis, a u rijetkim slučajevima može dovesti i do sepse. Naime, na oštećenoj koži uslijed pretjeranog svrbeža i grebanja se često razvije lokalna infekcija zlatnim stafilokokom ili piogenim streptokokom, što za posljedicu ima čitav niz kožnih promjena. Osim toga, produljeno češkanje može rezultirati lihenifikacijom kože (tzv. paperjasta koža) te pojavom stanja koje se naziva prurigo nodularis, što već zahtjeva temeljitu dermatološku skrb.

Ljudi s oslabljenim imunološkim sustavom (poput oboljelih od AIDS-a ili pacijenata na imunosupresivnoj terapiji) češće razvijaju rjeđi, ali puno ozbiljniji oblik svraba poznat kao norveški ili krustozni svrab. Ovdje zbog oštećenog imunosnog odgovora domaćina dolazi do abnormalnog umnažanja grinja te stvaranja zadebljanja kože u kojima se nalaze tisuće uzročnika. Nodularni i bulozni svrab javljaju se češće kod djece, a tzv. scabies incognito predstavlja atipičan oblik uslijed korištenja topičkih kortikosteroida.

Otkrivanje uzročnika i liječenje

Sumnja na ovu bolest postavlja se uočavanjem kanalića ili osipa, a potvrđuje se pronalaskom grinja, jaja ili fekalnog materijala larvi mikroskopskom analizom strugotina kože. Prije uzimanja strugotine preko kanalića ili papule nanosi se glicerol ili mineralno ulje kako bi se tijekom postupka struganja spriječilo raspršivanje grinja i drugog materijala. Nužno je pregledati čitavu površinu tijela jer su kanalići vrlo maleni i nerijetko prikriveni tragovima grebanja ili upalom, u čemu može pomoći i pregled dermatoskopom. Mikroskopska dijagnoza može biti i lažno negativna budući da zarazu obično uzrokuje tek desetak larvi (izuzetak je norveški sindrom kod kojeg su larve prisutne u enormnom broju).

U liječenju su se vrlo učinkovitima pokazali lokalni i peroralni skabicidi. Permetrin je lokalni pripravak i lijek izbora koji se nanosi na kožu čitavog tijela (od vrata na dolje) prije spavanja, a ispire se nakon 8 do 14 sati. Jedna aplikacija uglavnom je dovoljna za blage oblike infekcije, dok je kod umjerenih i teških slučajeva potrebno primijeniti još jednu dozu nakon tjedan dana. Ivermektin je peroralni pripravak dokazane učinkovitosti, uglavnom namijenjen liječenju krustoznog svraba te otpornijih oblika klasičnog svraba, no ne preporučuje se davati ga djeci mlađoj od šest godina. Trenutno se ispituju novi lijekovi na bazi ivermektina, kao što je primjerice moksidektin, koji bi se mogao pokazati izuzetno korisnim zbog duljeg zadržavanja u organizmu.

Dodatne terapijske mogućnosti uključuju benzil-benzoat, krotamiton te preparate sumpora. Standardna i vrlo učinkovita terapija koja se sastojala u primjeni 1% gama benzen heksaklorida (Lindan) se zbog tokisčnosti danas izbjegava. Nužno je naglasiti da se zaražene osobe te svi bliski kontakti trebaju liječiti istovremeno, neovisno o prisutnosti simptoma bolesti, a lijek se mora aplicirati na čitavu kožu. Ponekad nakon provedenog liječenja još dva tjedna može zaostati svrbež, za što se mogu propisati antihistaminici ili kratkotrajno uzimanje kortikosteroida.

Metode prevencije svraba

Važno je dan nakon početka terapije oprati u vrućoj vodi svu odjeću, posteljinu i ručnike koji su bili u uporabi posljednjih nekoliko dana te postupak ponoviti nakon tjedan dana. Predmete koji se ne mogu prati trebalo bi odnijeti na kemijsko čišćenje ili iz zatvoriti u plastične vrećice na tjedan dana. Tepihe i presvučeni namještaj savjetuje se usisati, a vrećice iz usisavača odmah odbaciti. Također, u sprječavanju ponovne zaraze nužno je da se svi članovi obitelji i spolni partneri (čak i ako nemaju nikakvih simptoma infekcije) istodobno liječe. Kućni ljubimci ne zahtijevaju liječenje.

Programi masovnog liječenja uz lokalno korištenje permetrina ili oralno davanje ivermektina učinkovito su smanjili rasprostranjenost svraba u raznim populacijskim (tzv. endemskim) skupinama. Ono što zabrinjava jest porast rezistencije uzročnika na učestalo korištene lijekove. Nažalost, cjepivo još uvijek nije razvijeno, no nedavni napreci u proučavanju molekularne biologije grinje te razvoj tehnologije mogli bi nam u budućnosti omogućiti i tu opciju.

Zaključak

Uz pravilnu dijagnozu i liječenje prognoza ove infekcije je kod zdravih osoba odlična. Imunokompromitirane osobe i bolnički pacijenti pod povećanim su rizikom za razvoj krustoznog svraba, koji često ima nepovoljniji ishod, stoga se u takvim slučajevima zahtjeva agresivniji terapijski pristup. U provođenju terapije nužno je strogo se držati liječničkih uputa kako bi se izbjegli neželjeni učinci propisanih lijekova, a za vrijeme i nakon liječenja treba se pridržavati svih navedenih mjera prevencije.