Mišja groznica

Mišoliki glodavci prijenosnici virusa

Premda je hemoragijska groznica s bubrežnim sindromom (HGBS) poznata još od davnine kao bolest s različitim nazivima, interes za nju naglo je porastao u Korejskom ratu (1951. - 1954. godine) kada se pojavila u obliku velike epidemije i "pokosila" gotovo tri tisuće vojnika Ujedinjenih naroda. Slična bolest s različitim kliničkim manifestacijama opisana je širom svijeta, pa se prema preporuci Svjetske zdravstvene organizacije od 1982. godine naziva jedinstvenim imenom. Radi se o akutnoj zoonozi endemskoj u Europi i Aziji od koje godišnje u svijetu oboli između 150 i 200 tisuća ljudi, s izraženom tendencijom porasta novooboljelih. Uzročnici HGBS-a su virusi Hantaan (ponajviše istočna Azija), Puumala (u Skandinaviji), Saaremaa (središnja Europa i Skandinavija), Dobrava (najviše u našem području) i Seoul (diljem svijeta) te spadaju u veliku porodicu Bunyaviridae i u rod Hantavirus, koji su ime dobili prema prvom izoliranom uzročniku ovog sindroma.

Rezervoar zaraze predstavljaju divlji mišoliki glodavci kod kojih virusi ne dovode do pojave simptoma, a svaki tip virusa u pravilu prenosi određena vrsta glodavca. Čovjek se zarazi udisanjem aerosola inficiranog njihovim izlučevinama (poput mokraće, sline ili fecesa), pa je bolest zbog toga i dobila narodni naziv "mišja groznica". Do češćeg pobola obično dolazi u godinama velike brojnosti navedenih glodavaca (tzv. mišje godine) nakon prethodno blage zime, na što mogu utjecati razni klimatski, prehrambeni i dijelom nepoznati čimbenici. Bitno je naglasiti da se infekcija ne prenosi među ljudima. Do širenja među glodavcima i posljedične zaraze čovjeka dolazi bez posredovanja vektora, ponajviše udisanjem kontaminiranog aerosola, a rjeđe konzumacijom zaražene vode i hrane. Pod najvećim su rizikom izletnici, poljodjelci, lovci, osobe koje profesionalno ili iz drugih razloga borave u šumskim predjelima te vojnici.

Situacija u Hrvatskoj – jučer i danas

Dosad provedena istraživanja pokazuju da je, izuzev otoka i priobalja, gotovo čitavo područje Hrvatske endemsko za HGBS. Kod nas ovaj sindrom uzrokuju virusi Puumala i Dobrava, a glavni su rezervoari virusa riđa voluharica (Clethrionomys glareolus) te žutogrli (Apodemus flavicollis) i poljski miš (Apodemus agrarius), premda ovi uzročnici pokazuju sklonost adaptiranju i na druge glodavce, poput štakora. Prvi slučaj bolesti u Hrvatskoj dijagnosticiran je 1952. godine, a do 1995. godine registrirane su tek dvije manje epidemije. Tako je na Plitvičkim jezerima je 1967. godine izbila epidemija među 14 šumskih radnika (istovremeno je u Bosni i Hercegovini bilo 165 zahvaćenih osoba), a 1989. godine oboljeli su vojnici koji su boravili u prirodi blizu tadašnjeg vojnog aerodroma na Plesu.

U proljeće 1995. godine (upravo u periodu Domovinskog rata) došlo do razvoja epidemije koja je zahvatila 125 osobe (ratni uvjeti i inače pogoduju izbijanju i lakom širenju bolesti), a 2002. godine uslijedila je epidemija velikih razmjera s više od 400 oboljelih. Između navedenih razdoblja epidemije bolest se redovito javlja u sporadičnoj formi (do nekoliko desetaka slučajeva godišnje), no takvi oblici bolesti su obično blaži i s često atipičnom kliničkom slikom. Ipak, trenutno javljanje bolesti u Hrvatskoj (ljeto 2017. godine) rezultiralo je i pojedinim smrtim slučajevima.

Značajke kliničke slike

U podlozi HGBS-a nalazi se oštećenje kapilara u raznim organima, a glavni simptomi su groznica, pojava krvarenja te oštećenje bubrežne funkcije različite težine. Češće se susreće lakši oblik bolesti gdje dominiraju bolovi i prolazno bubrežno zatajenje, uglavnom bez hemoragijskih manifestacija - ta varijanta povezana je s virusom Puumala i obično se dijagnosticira u Skandinaviji kao epidemijska nefropatija. Drugi oblik pokazuje agresivniju kliničku sliku, s padom krvnog tlaka sve do nastanka šoka, krvarenjem i razvojem komplikacija, a češće je povezan s virusima Hantaan i Dobrava. Njega katkad pronalazimo i pod nazivom korejska hemoragijska groznica. Inkubacija HGBS-a obično traje između dva i četiri tjedna, a bolest često počinje vrlo naglo. U početku su jače izraženi opći simptomi s visokom temperaturom te glavoboljom, križoboljom i bolovima u trbuhu. Ponekad dolazi do povraćanja s proljevima, a jedan od tipičnih ranih znakova bolesti je difuzno crvenilo lica i vrata (nalik opeklinama od sunca) koje se javlja u više od 90 posto pacijenata. Naknadno se mogu razviti znakovi bubrežnog zatajenja kao što su pad krvnog tlaka i oligurija (oskudno mokrenje), a razvoj točkastog krvarenja na koži i sluznicama slijede krvarenja u ostalim organima.

Tijek HGBS-a uobičajeno se dijeli u pet faza, svaka sa svojim kliničkim i laboratorijskim značajnostima. Bolest počinje febrilnom fazom, koja obično traje do tjedan dana, a karakterizira je iznimno visoka temperatura sa zimicama i tresavicama, praćena prolaznim smetnjama vida i crvenjenjem kože. Hipotenzivna faza u prosjeku traje jedan do dva dana, prilikom čega se vidi znatan pad krvnog tlaka i znakovi zatajivanja bubrega. Početkom drugog tjedna bolesti nastupa oligurijska faza obilježena krvarenjem i jakim bolima u čitavom tijelu, kao i normalizacijom tjelesne temperature. Poliurijska faza nadovezuje se na oligurijsku, a može potrajati i do dva tjedna; ona zapravo predstavlja kompenzatornu fazu nakon oligurije kada se javlja izlučivanje velike količine urina niske specifične težine. Najzad na red dolazi i rekonvalescentna faza uslijed koje dolazi do stabilizacije krvnog tlaka i bubrežnih funkcija. Oporavak je obično polagan, može potrajati i nekoliko mjeseci (ovisno o brzini stvaranja protutijela), no obično protječe bez komplikacija te dolazi do potpunog izlječenja.

Dijagnoza i liječenje mišje groznice

Klinička sumnja na ovaj sindrom postavlja se u pacijenata s vrućicom, pojavom krvarenja i bubrežnim zatajenjem, a koji su prije toga boravili u mogućem prirodnom žarištu bolesti. Naravno, sumnja se mora potvrditi dokazom virusa, njegovih antigena ili protutijela u serumu bolesnika. Dokazivanje protutijela klase IgM serološkom dijagnostikom obično je dostatno, budući da se ta protutijela razvijaju već u prvim danima bolesti i sa sigurnošću označavaju akutnu hantavirusnu infekciju. Lančana reakcija polimeraze (PCR) se kod nas vrlo rijetko koristi u rutinskoj dijagnostici, a novije studije ukazuju i na mogućnost analize profila citokina kao biomarkera težine bolesti.

Osnovno liječenje HGBS-a je simptomatsko (ponekad je potrebna i bubrežna dijaliza) uz neprestano praćenje vitalnih parametara bolesnika. Postoje određeni dokazi da je intravenozna terapija ribavirinom korisna, ali kod nas taj antivirotik još nije registriran za tu indikaciju. Cjepivo zasad nije razvijeno, premda su istraživanja u tijeku, a u Koreji i Kini se koriste cjelostanična inaktivirana cjepiva za pokušaj prevencije bolesti (ipak, uz nepoznat korelat zaštite). Stručnjaci zagovaraju antivirusno liječenje i strategiju cijepljenja nalik onoj koja se rabi u našoj borbi protiv bjesnoće.

Kako spriječiti širenje mišje groznice

Budući da efikasno cjepivo ne postoji, za sprječavanje HGBS-a treba se pridržavati određenih mjera za smanjenje i otklanjanje rizika. Izletnici bi prvenstveno trebali zaštiti svoju hranu i piće od glodavaca iz prirode te pokušati izbjeći izravno ležanje na šumskom tlu, unos vode iz neuređenih šumskih izvora i diranje uginulih šumskih životinja. Osobe koje uz zgradu imaju drvarnice, ostave ili staje trebali bi obratiti pažnju na obvezatno pranje ruku nakon svake aktivnosti u tim priključim zgradama; također, pri njihovom eventualnom čišćenju treba maksimalno izbjegavati stvaranje prašine, budući da tlo i okolni predmeti mogu biti kontaminirani izlučevinama mišolikih glodavaca. To se može postići korištenjem lagane maske preko usta i nosa te vlažnim i opreznim čišćenjem. Sva hrana pohranjenja u smočnicama obavezno se mora čuvati od pristupa glodavaca.

Zaključak

Trenutna epidemija u Hrvatskoj bi prema projekcijama mogla potrajati do listopada ove godine, a dosad je oboljelo više stotina ljudi. S obzirom da je Hrvatska jedno od endemskih žarišta hantavirusa, ovu bolest treba konstantno imati na umu kao jednu od mogućih diferencijalnih dijagnoza. Kako se na istom području javlja i leptospiroza koja se često može prezentirati vrlo sličnim simptomima, specifična dijagnostika nam je od nezamjenjive važnosti. Naposljetku, sustavna deratizacija u gradovima ostaje najvažnija mjera regulacije brojnosti glodavaca te sprječavanja širenja ove zoonoze.