Transplantacija bubrega

Epidemiološki i klinički aspekti kronične bubrežne bolesti

Kronična bubrežna bolest obilježena je postupnim i nezaustavljivim propadanjem strukture i funkcije bubrega. Smatra se da ovaj poremećaj zahvaća oko 10% stanovnika Zemlje, a na temelju laboratorijskih nalaza dijeli se u pet stadija - u prvom su stadiju tako prisutne samo promjene u laboratorijskim nalazima, dok je peti stadij najteži i zahtijeva pripremu za nadomještanje bubrežne funkcije te u konačnici dijalizu ili transplantaciju bubrega. Treba naglasiti da kronična bubrežna bolest značajno povećava rizik smrti od srčano-žilnih bolesti, zbog čega tek manji dio bolesnika razvije završni stadij koji zahtijeva nadomještanje bubrežne funkcije.

Pravovremeno otkrivanje kronične bubrežne bolesti može usporiti njeno napredovanje i smanjiti smrtnost bolesnika djelovanjem na promjenljive čimbenike rizika poput debljine, krvnog tlaka, dislipidemije ili pušenja. Kako kronična bubrežna bolest napreduje, postupno se razvijaju njene komplikacije pa već od trećeg stadija počinje razvoj anemije, a dolazi i do promjena u metaboličko-koštanom statusu (sve s utjecajem na srce i krvne žile).

Najčešći uzroci kronične bubrežne bolesti u razvijenim zemljama su šećerna bolest i hipertenzija, a od nasljednih bolesti policistična bolest bubrega. Kronična bubrežna bolest ne bira dob i može se javiti od rođenja sve do duboke starosti. Ipak, starenjem populacije raste broj bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti, a samim time i broj bolesnika koji zahtijevaju nadomještanje bubrežne funkcije. Veliki problem u pravovremenom otkrivanju kronične bubrežne bolesti je izostanak simptoma i njihova nespecifičnost. Zbog toga unatoč napretku medicine još uvijek oko 35% bolesnika započinje nadomještanje bubrežne funkcije u hitnim uvjetima - bez da su znali da imaju bubrežnu bolest.

Nadomještanje bubrežne funkcije

Indikacije za početak nadomještanja bubrežne funkcije nisu jednoznačne, već ovise o individualnim značajkama pojedinog bolesnika. Najčešće je to nalaz hiperkalijemije ili teške metaboličke acidoze koji ne reagiraju na konzervativnu terapiju, uz nisku glomerularnu filtaciju (ili klirens kreatinina). Sam serumski kreatinin u velikoj mjeri ovisi o čitavom nizu čimbenika zbog kojih njegovu vrijednost prilikom odluke o započinjanju dijalize treba individualno procijeniti. Pothranjenost je česta u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću te je prisutna čak i u debelih bolesnika. Naime, radi se o posebnom obliku tzv. proteinsko-energetske pothranjenosti (malnutricije) gdje bolesnici imaju manjak mišićnog, a suvišak masnog tkiva, što dodatno doprinosi povećanju rizika od pobolijevanja i smrtnosti od srčano-žilnih bolesti. Razvoj uremijskih simptoma (primjerice mučnine) također može zahtijevati početak nadomještanja bubrežne funkcije.

Kada se razvije završni stadij kronične bubrežne bolesti, bubrežnu se funkciju može nadomjestiti hemodijalizom, peritonealnom dijalizom ili transplantacijom bubrega. Odabir metode ovisi o obilježjima bolesnika, njegovom osobnom odabiru, ali i o mogućnostima koje pojedina zemlja ima u pružanju određenog modaliteta liječenja. Svaka metoda ima svoje prednosti i nedostatke koje je potrebno predočiti bolesniku i pomoći mu prilikom odabira metode.

Peritonealna dijaliza je metoda prilikom koje se potrbušnica koristi kao peritonealna membrana. Ona omogućuje veću fleksibilnost za bolesnika, nema potrebe za učestalim dolascima u centar za dijalizu, a bolesnik ostaje u okružju svog doma. Osim toga, bolesnici kojima se bubrežna funkcija nadomješta peritonealnom dijalizom imaju manje ograničenja u unosu tekućine i različitih namirnica u odnosu prema bolesnicima koji se liječe hemodijalizom. Najveći problem na peritonealnoj dijalizi predstavljaju infektivne komplikacije zbog čega je potrebna dobra i opetovana edukacija bolesnika.

Hemodijaliza je pak metoda nadomještanja bubrežne funkcije za čiju je provedbu potrebno konstruirati arterio-vensku fistulu na podlaktici bolesnika, ili staviti trajni dijalizni kateter. Metoda se provodi u centrima za dijalizu tri puta tjedno po četiri sata.

Uspjeh transplantacijske medicine

Složenost imunološkog sustava i kirurških tehnika priječili su uspjeh transplantacijskih metoda, no ono što se nekada činilo nemogućim postalo je svakodnevica koja mijenja živote stotinama tisuća ljudi širom svijeta. Navedeno prvenstveno treba zahvaliti pionirskim pothvatima ostvarenim pedesetih godina dvadesetog stoljeća kada započinje procvat transplantacijske medicine nakon prve uspješne transplantacije učinjene u Bostonu 1954. godine. Od pionirskih koraka do današnjih spoznaja stajao je trnoviti put pokušaja i pogrešaka, oduševljenja i razočarenja i liječnika i bolesnika.

Rezultat velikih napora znanstvenika i kliničara, ali i velikog povjerenja koje svojim liječnicima iskazuju bolesnici sa završnim stadijem kronične bubrežne bolesti, jest suvremena transplantacijska medicina koja predstavlja jednu od najsloženijih grana medicine. Ispreplitanje bazičnih znanosti, filigranske skrbi za bolesnika i profinjenih kirurških tehnika dodatno je komplicirano činjenicom da se radi o etički i moralno vrlo zahtjevnom području. Često se navodi kako je transplantacija bubrega najbolja metoda nadomještanja bubrežne funkcije. Transplanatcija nudi bolju kvalitetu života i što je najvažnije, produljuje život u odnosu na liječenje dijalizom.

Kontraindikacije za transplantaciju bubrega

Ipak, treba naglasiti da transplantacija bubrega nije metoda kojom se mogu liječiti svi bolesnici sa završnim stadijem kronične bubrežne bolesti. Kontraindikacije za transplantaciju uključuju aktivnu infekciju, zloćudnu bolest, teške neispravljive srčano-žilne bolesti, teške bolesti pluća, bolesti s očekivanim preživljenjem kraćim od dvije godine, psihozu, ali i nesuradljivost bolesnika. Zloćudne bolesti u anemnezi zahtijevaju detaljnu obradu bolesnika, procjenu eventualne proširenosti bolesti, a ukoliko se potvrdi da je zloćudna bolest izlječena, bolesnik može na listu čekanja za transplantaciju bubrega nakon određenog, u znanstvenim i stručnim krugovima dogovorenom vremena čekanja. Naravno da je rizik ponovne pojave tumora veći nakon transplantacije, ali bolesnik ima veći rizik da umre na dijalizi nego da mu se ponovno javi zloćudna bolest. Svaki takav slučaj treba biti pažljivo i individualno razmotren, a bolesnik upoznat sa rizicima nakon transplantacije.

Ako se razmotre kontraindikacije za transplantaciju, jasno je da se radi o stanjima koja se pogoršavaju nakon primjene imunosupresijske terapije, budući da nije moguće selektivno djelovati na imunološki sustav da se spriječi odbacivanje presađenog organa, a da dio imunosnog sustava zadužen za obranu od infekcija i zloćudno promijenjenih stanica ostane netaknut i zadrži svoju funkciju. Osim toga, transplantacija bubrega predstavlja "veliki" operativni zahvat koji uključuje opću anesteziju. Sve kvalitetnija skrb dijalizom nalaže dobru procjenu svakog potencijalnog kandidata za transplantaciju, uvažavajući pri tome (koliko je moguće) i želju bolesnika.

Preemptivna transplantacija bubrega

Transplantacija bubrega može biti prva metoda nadomještanja bubrežne funkcije prije nego što bolesnik započne liječenje nekom od metoda dijalize. U tom slučaju govorimo o tzv. preemptivnoj transplantaciji. Ona može biti planirana ako bolesnik ima živog darivatelja organa, ali može biti i s moždano-mrtve osobe ukoliko je bolesnik pravovremeno obrađen, stavljen na listu čekanja i ima sreće da se upravo njemu nađe podudaran darovatelj.

Takvim se načinom liječenja izbjegava potreba za kreiranjem pristupa za dijalizu (peritonealni kateter ili arteriovenska fistula), izbjegava se kontakt sa stranim materijalima na dijalizi, te u značajnoj mjeri poboljšava preživljenje. Naime, znanstvena istraživanja pokazuju da se najbolji rezultati transplanatcije postižu ako je transplantacija učinjena prije ili kratko vrijeme nakon početka liječenja dijalizom.