Astma u trudnoći

Trudnice i astma

Astma je kronična, progredirajuća bolest koja nastaje međudjelovanjem više čimbenika. Interakcija genetske predispozicije, značajki organizma i utjecaja okoliša rezultira povećanom osjetljivošću i reaktivnošću glatkog mišićja te upalom sluznice dišnih puteva, što dovodi do promijenjenog tonusa glatkog mišićja (bronhospazma), u pravilu reverzibilnog, i do pojačanog stvaranja sluzi.

U napadajima pogoršanja to rezultira nedostatnom ventilacijom pluća i manjkavom opskrbom organizma kisikom. Subjektivno se stvara osjećaj zaduhe koja onemogućuje obavljanje fizičke aktivnosti, ali intenzitetom može narasti i do gušenja.

Potvrdu astme, uz anamnezu i poznavanje vrijednosti parametara upale u laboratorijskom nalazu krvi, omogućuje auskultacijski nalaz te testovi plućne ventilacije (smanjena vrijednost FEV₁ ili FEV₁/FVC ili PEFR te poboljšanje nakon primjene bronhodilatatora). Bronhoprovokacijski test (metakolinski) ne preporučuje se u trudnoći, ali bi bilo korisno učiniti ga u kasnijem razdoblju. Kožni (in vivo) test ne provodi se u trudnoći zbog opasnosti od moguće generalizirane reakcije.

U trudnoći, drugom stanju organizma, astma može ostati nepromijenjenog intenziteta i učestalosti smetnji, a stanje se može i poboljšati. U pravilu, blaga i dobro kontrolirana astma prije trudnoće omogućuje uredan tijek trudnoće, porođaja i postporođajnog razdoblja. Kod trećine trudnica astma se nažalost pogoršava, posebice u prvom i trećem trimestru, što zbog hipoksemije majke uzrokuje lošu opskrbu ploda kisikom, što pak predstavlja rizik od poremećaja u rastu i razvitku djeteta, nastanka malformacija, a može dovesti do preeklampsije, preranog poroda nezrelog ploda, niske porođajne težine, potrebe za carskim rezom, povećane perinatalne smrtnosti. Rizik je veći za žene čija je astma i prije trudnoće bila težeg stupnja i lošije kontrolirana. 

Kako smanjiti rizik povezan s astmom u trudnoći?

Pri planiranju trudnoće osobe s astmom moraju poduzeti sve kako bi svoju astmu dovele u optimalno stanje u cilju izbjegavanja ponavljanih napadaja otežanog disanja i gušenja, smanjivanja njihovoga intenziteta i skraćivanja trajanja te izbjegavanja potreba posjeta hitnim ambulantama.

Za sve trudnice, a posebice one s astmom, važno je izbjegavati upale, a i izlaganje iritansima sluznice dišnog sustava (duhanski dim, prašina, određena kozmetika). Prestanak pušenja važan je i zbog toga što djeca čije su majke tijekom trudnoće pušile u većem postotku razviju astmu. Za trudnice s alergijskom astmom potrebno je izbjegavati izlaganje alergenima iz okoliša.

Izdašno ispiranje nosnica fiziološkom otopinom posebice je važno trudnicama sa znakovima alergijske upale sluznice nosa i oka. Boravak u prostorijama s primjereno ovlaženim zrakom, izbjegavanje izlaganja hladnoći, vlazi, magli i adekvatno liječenje virusnih i bakterijskih upala dišnih putova doprinosi kontroli astme i u trudnoći. Prema sadašnjem znanju, intranazalna primjena flutikazona, mometazona, budezonida u preporučenim dozama u stanjima smanjene prohodnosti nosnica je sigurna.

Budući da ulazak kiselog sadržaja iz želuca u jednjak i žgaravica mogu pogoršati astmu, trudnicama se preporuča izbjegavati hranu koja im provocira žgaravicu, jesti male obroke više puta na dan, pričekati s lijeganjem u postelju barem tri sata nakon večernjeg obroka te ležati na povišenom uzglavlju. 

Kako liječiti astmu tijekom trudnoće?

U liječenju astme primjenjuju se lijekovi koji djeluju na temeljne promjene u sluznici bronha (kortikosteroide, antagoniste leukotrienskih receptora) i one kojima se razrješava trenutni bronhospazam (bronhodilatatori). U mjeri u kojoj se uspješno izbjegavaju pogoršanja astme u trudnoći bit će moguće smanjivanje potrebe za primjenu i/ili povećanje doze protuastmatskih lijekova što je važno zbog izbjegavanja nuspojava lijekova na organizam majke i štetnih učinaka na plod.

Svaki lijek u trudnoći nosi rizik i ni za jedan lijek kojim liječimo astmu nije, prema Američkoj agenciji za hranu i lijekove (FDA), moguće reći da bi bio potpuno bezopasan. No daleko veću štetu i za zdravlje majke i za razvitak ploda predstavlja manjkava opskrba kisikom u napadima pogoršanja nedostatno kontrolirane astme nego primjena bronhodilatatora, koji potencijalno ometaju kontrakture maternice i/ili primjene kortikosteroida u strahu zbog rizika od pojave malformacija poput rascjepa nepca, prijevremenog porođaja ili malene porođajne težine.

Koji lijek trudnice s astmom smiju uzimati?

Žene s astmom u generativnoj dobi (potencijalne i aktualne trudnice) ne trebaju prekidati uzimati protuastmatske lijekove niti smanjivati njihovu dozu bez savjetovanja s liječnikom tijekom trudnoće niti tijekom dojenja. Prije povećanja doze važna je suradljivost trudnica i njihovo vladanje tehnikom pravilnog udisanja lijeka.

Znatno bolju kontrolu astme postižu trudnice koje se pridržavaju za njih napisanog terapijskog plana za svaki dan i kojima je jasno što moraju same poduzeti u pogoršanju astme, a kada se moraju javiti hitnoj službi. 

Među inhalacijskim kortikosteroidima, koji ostaju temelj liječenja astme i u trudnoći, najviše se povjerenja ima prema budezonidu za koji postoji najviše podataka, ali nema podataka niti da bi flutikazon, ciklezonid ili beklometazon, u preporučenim dozama, bili zabranjeni. Ni preparati kortikosteroida koji se uzimaju na usta ili u venu, u dozama potrebnim za smirivanje napadaja pogoršanja astme, nisu zabranjeni u trudnoći, ali je njihovu primjenu moguće izbjeći odgovarajućom primjenom inhalacijskih kortikosteroida.

Liječenje astme u trudnoći

U cilju skraćivanja napada otežanog disanja i ublažavanja njegova intenziteta u trudnoći, kao i kod svih oboljelih od astme, valja započeti primjenom kratkodjelujućih bronhodilatatora - inhalacijskih beta-2-agonista (samih ili s inhalacijskim antikolinergikom) zbog njihovog brzog učinka na glatku muskulaturu bronha. 

Nema zabrane primjene inhalirajućih kratkodjelujućih beta-2-agonista u trudnoći, pri čemu se preferira salbutamol. Manje se zna o dugodjelujućim beta-2-agonistima (salmeterol i formoterol) no nema potrebe prekidati ih u prvom trimestru, a mogu se uzimati i u drugom i trećem u cilju održavanja dobre kontrole astme. 

O primjeni inhalirajućih antikolinergika tijekom trudnoće nema dovoljno podataka za donošenje sigurnih preporuka pa se ostavljaju kao zadnji izbor u suzbijanju akutnog astmatskog napadaja, kada nisu dostatni inhalirajući beta-2-agonist i intravenska primjena kortikosteroida.

Učestaliji pregledi omogućuju odluku o što ranijoj primjeni inhalacijskih kortikosteroida, određivanje doza koje djelotvorno smiruju upalna zbivanja u napadaju, jer će to omogućiti njihovu kratku primjenu i postupno snižavanje doze.

Antagonosti leukotriena smatraju se efikasnim dodatnim lijekom za astmu kod trudnica koje prije trudnoće nisu reagirale na druge protuastmatske lijekove. Nije pokazano da bi antagonisti leukotriena bili izrazito teratogeni, uz upozorenje da dosada nisu provedena istraživanja dovoljno opsežna za stvaranje preporuka.

Preparati teofilina se danas rijetko primjenjuju u liječenju astme, ali je potvrđena i sigurnost njihove primjene u preporučenim dozama tijekom trudnoće, ako ostali lijekovi ne omogućuju zadovoljavajuću kontrolu bolesti.

Zaključak

Astma ne smije biti bauk za trudnice. Dobro kontrolirana astma doprinos je urednom tijek trudnoće i razvitku ploda. Provjera tehnike uzimanja lijeka i nastavak dotadašnje primjene temeljnih lijekova (inhalacijskih kortikosteroida) u trudnoći, njihovo pravovremeno uvođenje i primjena u dostatnoj dozi smanjuje potrebu za njihovom sustavnom primjenom, a smanjuje i potrebu za učestalijom primjenom inhalacijskih bronhodilatatora.

Promjena dotadašnjeg inhalacijskog kortikosteroida u budezonid tijekom trudnoće može povoljno psihološki djelovati na suradnju trudnice s astmom i njezinog liječnika. Rizik zbog uzimanja protuastmatskih lijekova daleko je manji od rizika zbog pogoršanja bolesti.