Prijelomi zamora kostiju donožja

Anatomske osobitosti

Kosti donožja (lat. ossa metatarsalia) duguljaste su kosti koje su smještene u prednjem dijelu stopala, a ima ih pet. Prva kost donožja (na nju se nastavlja nožni palac) jest najduža, a ostale se postupno smanjuju. Kosti donožja odgovaraju kostima zapešća (lat. ossa metacarpalia), no dok kosti zapešća imaju funkciju hvatanja kosti donožja imaju funkciju opiranja.

Definicija

Prijelom kosti može biti posljedica djelovanja ili jednokratne jake sile (pad, udarac i sl.) ili nagomilanih ponavljanih sila male jakosti - prijelom zamora (engl. stress fracture). Do prijeloma uslijed zamora dolazi kada oštećenje nadvlada sposobnost reparacije kosti. Tada te ponavljane sile koje djeluju na kost uzrokuju remodeliranje kosti, a ono započinje razgradnjom kosti (osteoklastična aktivnost) što u stvari i dovodi do nastanka prijeloma zamora, da bi nju slijedilo stvaranje novoga koštanoga tkiva (osteoblastična aktivnost) i zaraštavanje prijeloma zamora.

Prijelomi zamora kostiju donožja, koji se još nazivaju i "marš frakturama" (engl. march fracture) zbog čestog pojavljivanja u vojnika nakon dugotrajnih marševa, po učestalosti su pojavljivanja na drugom mjestu u sportaša i to odmah iza prijeloma zamora goljenične kosti (lat. tibia). Prijelom se uvijek nalazi na trupu kosti, a najčešće je zahvaćena druga kost donožja. U pojedinim slučajevima nalaze se istovremeno prijelomi zamora na više kostiju donožja.

Iako su također lokalizirani na kostima donožja, Jonesov prijelom (prijelom zamora osnovice pete kosti donožja) i prijelom zamora osnovice prve kosti donožja posebni su tipovi prijeloma zamora koji zahtijevaju potpuno drugačiji način liječenja.

Uzroci nastanka

Nastanak prijeloma zamora kostiju donožja najčešće je vezan za greške u treningu. Te se greške očituju ili u nagloj promjeni u intenzitetu, trajanju i/ili učestalosti treninga, ili pak u prevelikoj kilometraži (engl. mileage mania). Među druge moguće uzroke nastanka ubrajamo i tzv. "vanjske" čimbenike - pretvrda podloga za trčanje te istrošenost sportske obuće, te tzv. "unutrašnje" čimbenike - anatomska odstupanja stopala i donjeg ekstremiteta (spušteno stopalo - pes planovalgus, udubljeno stopalo - pes cavus, O-noge - genua vara) te pojačana napetost mišića potkoljenica i stopala i njihova smanjena fleksibilnost.

Podložnost ozljedi

Prijelomi zamora kostiju donožja najčešće se susreću u sportaša i vojnika, a često se opisuje i njihova pojava nakon duljeg hodanja, primjerice nakon hodočašća. Osobito su česti u trkača rekreativaca - joggera, a opisani su u svih sportaša u kojih je trčanje osnova sportske aktivnosti. Valja istaknuti da su ti prijelomi vrlo česti i u plesača, posebice u baletnih plesača. Prijelomi zamora kostiju donožja se susreću i u bolesnika koji boluju od reumatoidnog artritisa, kao i u ljudi koji boluju od nekih metaboličkih bolesti kostiju.

Simptomi

Bol jest vodeći simptom prijeloma zamora, a njezina je pojava vezana za aktivnost. Naime, bol se pojavljuje tijekom sportske aktivnosti, i to isprva pri kraju, a nestaje tijekom odmora. Kasnije se bol pojavljuje sve ranije tijekom aktivnosti uz pojačanje intenziteta, tako da nakon nekog vremena sportaš mora prekinuti svoju aktivnost, tj. bol je tolika da onemogućuje bavljenje sportom. U pojedinim slučajevima bol je stalno nazočna pa čak i u mirovanju. Valja naglasiti da je bol isprva difuzna i bolesnik ju opisuje kao bol stopala, a tek kasnije se bol lokalizira na samo mjesto prijeloma.

Samopomoć

Sportaš u prvome redu mora smanjiti aktivnost koja dovodi do pojave boli, a to je najčešće trčanje. Već pri pojavi prvih simptoma sportaš treba stavljati led na bolno područje (ne izravno na kožu i nikako ne masirati) četiri do pet puta dnevno tijekom desetak minuta. Obavezno valja proučiti svoju sportsku obuću (tenisice) i ako je ona istrošena valja ju odmah promijeniti. Ukoliko bol ustraje i tijekom daljnjih sedam do deset dana valja svakako potražiti liječničku pomoć.

Dijagnostika i liječenje

Najvažnije jest da liječnik nakon detaljnoga razgovora s bolesnikom posumnja da je riječ o prijelomu zamora. Pomnim kliničkim pregledom, uvijek uspoređujući sa zdravim stopalom, liječnik obično nalazi ograničeno područje kosti koje je bolno na palpaciju. Izuzetno je rijetko prisutna oteklina okolnoga tkiva. Budući da je bol prisutna na palpaciju kosti mora se načiniti rendgenska snimka bolnog stopala. Ukoliko su tegobe trajale kraće od četiri tjedna, vrlo rijetko će se na rendgenskoj snimci naći promjene koje bi upućivale na postojanje prijeloma zamora. U tom će slučaju liječnik uputiti bolesnika da učini još jednu pretragu, a to je scintigrafija kosti koja se čini u specijaliziranim odjelima za nuklearnu medicinu. Za tu se pretragu rabi se radionuklid tehnecij-99m-difosfat, a pozitivnim se nalazom smatra onaj kada lokalizacija pojačanoga nakupljanja radionuklida u obliku ovalnih ili vretenastih oštro ograničenih žarišta odgovara lokalizaciji bola i pojavljuje se u sve tri etape snimanja. Danas se sve više umjesto scintigrafije kosti rabi magnetska rezonancija koja ima istu osjetljivost, ali zato veću specifičnost od scintigrafije. Ukoliko su tegobe trajale dulje od četiri tjedna promjene će biti vidljive na rendgenskoj snimci te tada nije potrebno činiti scintigrafiju kosti.

Pošteda od sportske aktivnosti u trajanju od četiri do šest tjedana dostatna je za zacjeljivanje tog prijeloma, a samo je u iznimnim slučajevima potrebna i imobilizacija sadrenom čizmom s petom za hod u trajanju od dva do četiri tjedna. Tijekom razdoblja liječenja sportaš održava svoju tjelesnu spremnost plivanjem te imitiranjem trčanja u dubokoj vodi bez dodirivanja dna, a dopušta mu se i rad u teretani uz izbjegavanje vježbi koje opterećuju stopalo. Tijekom tog razdoblja liječenja liječnik će katkad ponoviti rendgensko snimanje s ciljem procjenjivanja zacjeljivanja prijeloma.

Povratak radnim i sportskim aktivnostima

Od najveće je važnosti postupan povratak sportskim i radnim aktivnostima. Nakon razdoblja od četiri do šest tjedana poštede od trčanja valja započeti trčanjem svaki drugi dan, i to isprva samo pravocrtno bez naglih ubrzanja. U danu između dva dana trčanja savjetuje se vožnja bicikla s malim opterećenjem uz provođenje vježbi jačanja muskulature u teretani. Potom se, ukoliko se bol ne javlja, postupno podiže i intenzitet trčanja i učestalost treninga i to isprva sistemom dva dana trčanja pa jedan dan odmora sve do potpunog povrata svim sportskim aktivnostima u punom opsegu. Valja istaknuti da se sa skokovima, kao i sa sprintom, započinje najkasnije. Naravno da posebnu pozornost prilikom povratka sportskim i radnim aktivnostima valja pridati izboru obuće, kao i korištenju ortopedskih uložaka ukoliko je uočena potreba za njihovim korištenjem. Potpun povrat sportskim aktivnostima očekuje se osam do dvanaest tjedana po započinjanju liječenja.

Zanimljivost

Prijelome zamore spominje još Aristotel, a pruski vojni liječnik J. Breithaupt objavio je 1855. godine prvi zapis o prijelomima zamora u medicinskoj literaturi. Prvi prijelom zamora u sportaša opisao je 1934. godine H. Pirker i to prijelom zamora bedrene kosti u 18-godišnjeg sportaša koji se bavio skijanjem, plivanjem i rukometom.