"Bol u peti", Plantarni fasciitis

Anatomske osobitosti

Plantarna fascija je smještena ispod kože na tabanu i od nje je odijeljena slojem masnog tkiva (na peti je masno tkivo deblje i više od dva centimetra), a ima tri dijela: srednji, medijalni i lateralni. Srednji dio je najvažniji, a to je snažna trokutasta tetivna ploča koja polazi s izbočine petne kosti (lat. calcaneus) i usmjerena je prema naprijed. Baza trokuta se u području glava metatarzalnih kostiju (lat. ossa metatarsalia) dijeli na pet izdanaka koji pokrivaju tetive mišića pregibača prstiju, a koji se naposljetku hvataju za početne članke prstiju.

Definicija

Plantarni fasciitis se očituje kao bolnost donjeg dijela petne kosti, a nastaje kao posljedica akumuliranih mikrooštećenja koja uzrokuju propadanje (degeneraciju) kolagenih vlakana fascije na polazištu na petnoj kosti te se ubraja u skupinu oštećenja poznatih pod nazivom sindromi prenaprezanja (engl. overuse injuries). Iako se u prošlosti smatralo da je riječ o upalnom procesu (otuda i dodatak -itis koji upućuje na upalno zbivanje), ipak noviji znanstveni radovi dokazuju da je riječ o degenerativnom procesu. Valja istaknuti da se petni trn (lat. calcar calcanei) kojega se ranije neopravdano isticalo kao osnovni uzrok nastanka plantarnog fasciitisa javlja ustvari kao posljedica i da se nalazi i u 15% ljudi koji se uopće ne tuže na bol u peti.

Uzroci nastanka

Uobičajeno je da uzroke nastanka sindroma prenaprezanja dijelimo na vanjske i unutrašnje. Vanjske uzroke možemo shvatiti kao odraz okoline i na njih je lakše utjecati, dok su unutrašnji uzroci odraz konstitucije same osobe i znatno ih je teže mijenjati. Od vanjskih uzroka nastanka plantarnog fasciitisa valja istaknuti istrošenu obuću koja dovodi do produžene i/ili pretjerane pronacije stopala tijekom hodanja i/ili trčanja, zatim obuću koja ne podupire dobro uzdužni svod stopala, kao i "pretvrdu" obuću koja ne dozvoljava normalne kretnje stopala. Od drugih vanjskih uzroka svakako valja naglasiti greške u treningu, u prvom redu naglu promjenu u intenzitetu, trajanju ili učestalosti treninga ili pak trčanje po neravnom terenu.

Od unutrašnjih uzroka nastanka plantarnog fasciitisa na prvom mjestu valja istaknuti produženu i/ili pretjeranu pronaciju stopala (to je kretnja pri kojoj se stopalo rotira prema unutra) koja dovodi do toga da najveći dio mehaničkog opterećenja preuzima plantarna fascija i to upravo njeno polazište na petnoj kosti. Nefleksibilno spušteno stopalo, udubljeno stopalo (lat. pes cavus) te valgusni položaj pete najčešći su uzroci pretjerane pronacije stopala. Osim toga, i pretjerana napetost Ahilove tetive dovodi do prekomjernog naprezanja plantarne fascije i razvoja plantarnog fasciitisa.

Plantarni fasciitis često nalazimo i nakon loše provedenog liječenja uganuća gornjeg nožnog zgloba kada nije provedeno jačanje muskulature (aktivnih stabilizatora zgloba). Naime, tada preslabi peronealni mišići neadekvatno podupiru svod stopala što dovodi do prekomjernog naprezanja plantarne fascije i posljedično rezultiraju nastankom plantarnog fasciitisa. Pretilost se također smatra predisponirajućim čimbenikom za razvoj plantarnog fasciitisa jer je uočena veća učestalost plantarnog fasciitisa u osoba kojima je indeks tjelesne mase (engl. Body Mass Index - BMI) veći od 30. Ovom prilikom treba spomenuti i visoku životnu dob, kao i atrofiju masnog jastučića pete kao predisponirajuće čimbenike vezane za dob bolesnika.

Podložnost ozljedi

U općoj se populaciji plantarni fasciitis obično pojavljuje između 40-te i 60-te godine života i to podjednako u muškaraca i žena. Samo se u 15% slučajeva javlja obostrano. U populaciji sportaša plantarni se fasciitis najčešće nalazi u trkača dugoprugaša u kojih prema velikim serijama čini 10% svih ozljeda, no nalazimo ga u svih sportaša koji tijekom svoje sportske aktivnosti trče i skaču. Kao zanimljivost valja istaknuti da smo katkad svjedoci prave "epidemije" plantarnog fasciitisa u nekoj sportskoj ekipi, a to je tada u pravilu posljedica neadekvatne sportske obuće koja je nabavljena za cijelu ekipu.

Simptomi

Osnovni simptom jest bol na polazištu plantarne fascije na petnoj kosti. Katkada se bol može širiti i unutrašnjom stranom stopala (duž uzdužnog svoda), dok se oteklina izuzetno rijetko nalazi. Karakteristična je pojava vrlo snažne jutarnje boli u peti prilikom ustajanja iz kreveta, a koja nestaje nakon desetak koraka. Bolesnici taj osjećaj najčešće opisuju riječima - "kao da imam čavao u peti". Naravno, takva se bol može pojaviti i prilikom započinjanja trčanja, kao i prilikom ustajanja nakon dužeg sjedenja.

Samopomoć

Sportaš u prvome redu mora smanjiti aktivnost koja uzrokuje bol, a to je trčanje. Osim toga, sve osobe sa simptomatologijom boli u peti moraju provjeriti obuću koju nose kako pri svakodnevnim tako i pri sportskim aktivnostima i svu istrošenu obuću moraju zamijeniti valjanom. U tu obuću mogu postaviti i gumeno povišenje pod petu koje smanjuje istezanje plantarne fascije prilikom hoda, a svakako moraju izbjegavati hodati bosonogi. Već pri pojavih prvih simptoma valja započeti primjenjivati led na bolno područje (ne izravno na kožu i ne masirati!) 4 do 5 puta dnevno tijekom desetak minuta te valja započeti s izvođenjem pasivnih vježbi istezanja plantarne fascije i Ahilove tetive. Međutim, osobito valja naglasiti potrebu posjeta liječniku s ciljem utvrđivanja svih čimbenika koji su doveli do nastanka plantarnog fasciitisa, kako bi se provelo pravilno liječenje.

Dijagnostika i liječenje

Usprkos svoj danas dostupnoj tehnologiji dijagnoza se plantarnog fasciitisa u najvećeg broja bolesnika postavlja samo na osnovi anamneze i pomnog kliničkog pregleda pri kojemu se pozornost pridaje lokalizaciji i značajkama boli. Od pomoći pri pregledu je test prilikom kojeg liječnik savije stopalo prema gore te potom još dodatno savije i palac prema gore što dovodi do pojačanja boli u peti. Od pomoći prilikom dijagnostike mogu biti i neke dijagnostičke metode u prvom redu dijagnostički ultrazvuk i magnetska rezonanca, ali i one samo kao pomoć za razlikovanje plantarnog fasciitisa od drugih ozljeda i oštećenja u području pete.

Liječenje je u prvom redu usmjereno k uočavanju i ispravljanju predisponirajućih čimbenika nastanka plantarnog fasciitisa. Primjerice ako je uzrok nastanka spušteno ili udubljeno stopalo, ili pak valgusni položaj pete tada se odmah propisuju ortopedski ulošci koji ispravljaju takvo anatomsko odstupanje. Ukoliko je pak uzrok pretjerana napetost Ahilove tetive, tada se propisuje provođenje vježbi istezanja (engl. stretching exercises) mišića potkoljenice i stopala i to u prvom redu Ahilove tetive i plantarne fascije. Krioterapija se uvijek koristi u liječenju plantarnog fasciitisa i to masaža bolnog područja ledom uz napomenu da ne traje dulje od petnaestak minuta, kao i uz spoznaju da kod dugotrajne primjene daje sve slabije rezultate. Iako je dokazano da je riječ o degenerativnom, a ne upalnom procesu, ipak se još uvijek u liječenju koriste nesteroidni protuupalni lijekovi i to zbog njihovog analgetskog učinka. Posljednjih desetak godina se kako za neoperacijsko liječenje tako i tijekom poslijeoperacijske rehabilitacije rabi noćna udlaga (engl. night splint). Od metoda fizikalne terapije najčešće se koristi terapija laserom ili ultrazvukom, no danas se sve češće rabi izvantjelesna terapija udarnim valom (engl. Extracorporeal Shock Wave Therapy - ESWL). Katkad se liječenje provodi i primjenom injekcija kortikosteroida s lokalnim anestetikom u područje polazišta plantarne fascije, no njih u pravilu treba izbjegavati zbog mogućih neželjenih posljedica (atrofija petnog masnog tkiva, oštećenje živca, infekcija i sl.).

Kirurško liječenje, kojeg je osnova opuštanje plantarne fascije (lat. fasciotomija) od hvatišta na petnoj kosti, preporučuje se ako simptomi plantarnog fasciitisa ustraju duže od šest mjeseci usprkos adekvatno provedenom liječenju. Opuštanje plantarne fascije povoljno djeluje na degenerativne promjene stoga što fascija zauzima položaj u kojem posjeduje slabiju unutrašnju napetost. Taj se kirurški zahvat može načiniti i endoskopski. Osnovne prednosti endoskopskog zahvata pred klasičnim zahvatom su kraća rehabilitacija te izostanak poslijeoperacijske imobilizacije. No, valja naglasiti da i nakon kirurškog liječenja bez obzira na izbor metode bolesnik mora nakon kirurškog zahvata tijekom 6 do 8 tjedana nositi noćnu udlagu.

Povratak radnim i sportskim aktivnostima

I u najblažim slučajevima plantarnog fasciitisa potrebna su, i uz adekvatno provedeno liječenje barem četiri tjedna do potpunog povrata radnim i sportskim aktivnostima. U težim slučajevima, koji zahtijevaju potpuni prekid sportske aktivnosti potrebno je osam do deset tjedana. Nakon kirurškog liječenja potrebno je provesti rehabilitaciju u trajanju od osam do dvanaest tjedana nakon čega se postupno započinje sa sportskom aktivnosti, dok se potpuni povrat očekuje za četiri do pet mjeseci.

Potrebno istaknuti

Posljednjih godina liječnici propisuju nošenje noćnih udlaga. Riječ je ili o sadrenoj potkoljeničnoj longeti ili o individualno načinjenoj ortozi koje drže stopalo pod pravim kutom u odnosu na potkoljenicu, a nose se samo tijekom spavanja. Razlog tome je činjenica da je tijekom noći stopalo usmjereno prema dolje pa se plantarna fascija skrati, a ustajanje i prvi korak prilikom kojeg stopalo ide prema gore isteže skraćenu plantarnu fasciju i uzrokuje snažnu bol. Budući da je stopalo u noćnoj udlazi u stalnom neutralnom položaju ne nastaje skraćenje plantarne fascije pa samim tim izostaje i intenzivna bol koja se javlja ujutro kod prvih koraka. Valja istaknuti da se preporučuje nošenje noćne udlage tijekom 6 tjedana i to katkad kao jedinog načina liječenja, a katkad kao dijela programa kako neoperacijskog tako i kirurškog liječenja.