Ozljeda vrha ramena

Anatomske osobitosti

Akromioklavikularni zglob (latinski naziv articulatio acromioclavicularis) jest zglob smješten neposredno iznad ramenog zgloba - između ključne kosti (lat. clavicula) i lopatice (lat. scapula). Spaja vanjski (lateralni) dio ključne kosti i izbočinu lopatice (lat. acromion). Njegova uloga jest da upotpunjuje pokrete u ramenom obruču. Naime, pri svim pokretima ključne kosti giba se i lopatica, stoga pri podizanju i spuštanju ključne kosti lopatica klizi gore-dolje, priljubljena uza stražnji zid prsnog koša. Od sveza koje okružuju taj zglob najvažnije su sveza koja pojačava gornju i stražnju stranu zglobne čahure (lat. lig. acromioclaviculare) te sveza (lat. lig. coracoclaviculare) koja povezuje vanjski dio ključne kosti i kljunasti nastavak lopatice (lat. processus coracoideus).

Definicija

S obzirom na jačinu ozljede i posljedičnu ozljedu sveza akromioklavikularnog zgloba razlikujemo tri stupnja ozljede.

1. Prvi stupanj ozljede jest kada je riječ samo o istegnuću ili djelomičnoj rupturi zglobne čahure, a bez ozljede sveza.
   
2. Drugi stupanj ozljede karakterizira puknuće akromioklavikularne sveze, dok je korakoklavikularna istegnuta.
   
3. U trećem stupnju ozljede obje su sveze potpuno puknute.
   

U novije su vrijeme opisane još tri varijante ozljede akromioklavikularnog zgloba, no budući da se one znatno rjeđe javljaju nećemo se posebno osvrtati na njih.

Uzroci nastanka

Najčešći uzrok jest pad na vrh ramena s time da je ruka prilikom pada priljubljena uz tijelo. Znatno rjeđe ozljeda nastaje prilikom pada na ispruženu ruku. Tijekom sportskih aktivnosti do ozljede može doći i zbog udarca u vrh ramena, primjerice udarac hokejaša na ledu o ogradu igrališta.

Podložnost ozljedi

Sveukupno gledajući više od 50% ozljeda akromioklavikularnog zgloba događa se pri sportskim aktivnostima. Najčešće se javlja u kontaktnim sportovima u kojima su česti padovi, primjerice u hokejaša na ledu, ragbijaša, hrvača te đudaša. No, pojava te ozljede nije rijetka niti u skijaša i biciklista. Osim pri sportskim aktivnostima, ozljede akromioklavikularnoga zgloba često nastaju i kao posljedica prometnog traumatizma, u prvome redu zbog padova s motora ili bicikla. Znatno češće su ozlijeđene muške osobe (odnos 5:1) i to u drugom i trećem desetljeću života.

Simptomi

Ukoliko je riječ o prvom stupnju ozljede prisutna je bol i bolna osjetljivost na palpaciju vanjskog kraja ključne kosti. Ta bol nije intenzivna, no može ometati san.

Budući da je u drugom stupnju ozljede došlo do puknuća akromioklavikularne sveze vanjski je kraj ključne kosti minimalno odignut pa je prisutan minimalan deformitet ramena (stuba između akromiona i ključne kosti). Taj je deformitet vidljiviji ako bolesnik primi i podigne teret od desetak kilograma ozlijeđenom ruku koja je ispružena u laktu i priljubljena uz tijelo. Taj stupanj ozljede karakterizira snažna bol koja je stalno prisutna i koja se osobito intenzivira pritiskom na vanjski kraj ključne kosti.

Budući da su u trećem stupnju puknute obje sveze vanjski je kraj ključne kosti odignut i strši pod kožom iznad zgloba ramena i time je u potpunosti promijenjena kontura ramena. Prisutna je vrlo snažna bol koja se pojačava pritiskom na vanjski kraj ključne kosti. Karakterističan znak trećeg stupnja ozljede jest znak "tipke na klaviru", tj. vanjski se kraj ključne kosti pritiskom vraća u kontakt s akromionom, međutim, čim pritisak popusti, ključna se kost vraća u prvobitni položaj. Značajno je ograničena i pokretljivost ruke, u prvom redu je otežano odmicanje ruke od tijela.

Samopomoć

Valja odmah potražiti liječničku pomoć. Do dolaska liječniku osnovni je cilj smanjiti bolnost. Zbog toga treba ozljeđeniku pokušati imobilizirati ruku. Najjednostavniji postupak je ruku koja je u zglobu lakta svinuta pod pravim kutom prisloniti uz tijelo i pričvrstiti ju elastičnim zavojem. Osim imobilizacijom, bolnost se može smanjiti i hlađenjem, a za tu je svrhu najbolje postaviti na vrh ramena kockice leda zamotane u krpu (ne neposredno na kožu!) i ostaviti (ne masirati!) tako tijekom desetak minuta. Taj se postupak može ponavljati nekoliko puta do dolaska liječniku, ali potrebno je istaknuti da uvijek mora postojati odmor između stavljanja hladnih obloga da se izbjegne nastanak ozeblina.

Dijagnostika i liječenje

Kliničkim pregledom i rendgenskim snimkama utvrđuje se stupanj ozljede. Kako bi se što točnije mogao procijeniti stupanj ozljede uz standardne rendgenske snimke treba načiniti tzv. zadržane snimke prilikom kojih ozljeđenik drži teret od desetak kilograma u ozlijeđenoj ruci koja mu je ispružena i prislonjena uz tijelo. U novije vrijeme se za razlikovanje drugog od trećeg stupnja ozljede predlaže načiniti magnetsku rezonancu.

Liječenje prvog i drugog stupnja ozljede uvijek je neoperativno. Osnova liječenja jest imobilizacija, a primjenjuje se Desaultov ili Madsenov povoj ili pak u novije vrijeme različite ortoze. Ako je riječ o ozljedi prvog stupnja tada se imobilizacija skida već nakon nekoliko dana, dok se u slučaju drugog stupnja imobilizacija nosi bar dva tjedna. Nakon skidanja imobilizacije započinje se s postupnim vježbama. Dizanje težih tereta i kontaktni sport ne dozvoljavaju se u slučaju prvog stupnja tijekom idućih šest tjedana, a u slučaju drugog stupnja ozljede i do tri mjeseca.

Liječenje trećeg stupnja može biti bilo neoperacijsko i tada imobilizaciju valja nositi između 4 i 6 tjedana bilo kirurško. Kirurško se liječenje češće rabi u sportaša, osobito u onih u kojih je neophodna idealna funkcija akromioklavikularnog zgloba, primjerice tenisači te natjecatelji u različitim bacačkim disciplinama u atletici. Najčešće se rabi operacijski zahvat u kojem se šivaju puknute sveze, a zglob se stabilizira tako što se ključna kost pričvrsti za korakoidni nastavak vijkom koji se mora izvaditi nakon desetak tjedana. I nakon operacijskog zahvata potrebna je imobilizacija i to u trajanju od dva do tri tjedna.

Povratak radnim i sportskim aktivnostima

Povratak radnim i sportskim aktivnostima nakon prvog stupnja ozljede je vrlo brz, tj. dozvoljava se čim nestane bol. No, ipak se dizanje težih tereta i kontaktni sport ne dozvoljavaju tijekom idućih šest tjedana. Nakon ozljede drugog stupnja taj je povratak duži i potrebno je u pravilu šest tjedana do povratka radnim i sportskim aktivnostima, s tim da se dizanje težih tereta i kontaktni sport ne dozvoljavaju tijekom iduća tri mjeseca. Ukoliko je nakon ozljede trećeg stupnja primijenjeno neoperacijsko liječenje očekuje se povrat sportskim i radnim aktivnostima nakon tri do četiri mjeseca, a ukoliko je primijenjeno kirurško liječenje taj je povratak nešto brži.