Osteoartritis - degenerativna bolest zglobova

Uzroci osteoartritisa

Generalno osteoartritis možemo podijeliti na primarni i sekundarni oblik. U nastanku osteoartritisa sudjeluje više čimbenika rizika, a to su uglavnom kombinacija životnih navika i aktivnosti, nasljeđe, hormonalni faktori, trauma te djelovanje određenih enzima i kemijskih spojeva.

Primarni oblik je onaj koji ne možemo povezati sa izvanjskim rizičnim čimbenikom, izuzev u rijetkim slučajevima kod kojih postoji obiteljski oblik (Heberdenovi i Bouchardovi čvorići na malim zglobovima prstiju šaka). S druge strane, sekundarni oblici nastaju zbog poznatih čimbenika djelovanja na zglob kao što su debljina, ponavljana pretjerana opterećenja zgloba, prethodne traume, stanja nakon upale zgloba (poput uričnog artritisa ili infekcije), neuropatski poremećaji  (dijabetes) I poremećaji krvotoka (npr. avaskularna nekroza ili Pagetova bolest).

Debljina (prekomjerna tjelesna težina) pojačava mehanički stres na zglobne hrskavice. Pod ponavljanim pretjeranim opterećenjima na zglob podrazumijevamo, primjerice, sjedenje na niskim podlogama koje opterećuju zglob kuka, sjedenje sa koljenima savijenim za 90 i više stupnjeva , kao i sjedenje sa nogama podvučenim pod stolicu za zglob koljena, dugotrajni statički, prignuti ili poluprignuti položaji glave i trupa za zglobove kralježnice. 

Kako nastaje osteoartritis?

Degenerativni proces zgloba započinje na zglobnoj hrskavici. Naime, zbog starenja organizma i/ili zbog prisutnih rizičnih čimbenika, na površini hrskavice dolazi do kidanja (kolagenih, građevnih) vlakana te ona gubi glatkoću. Podmazivanje (lubrifikacija) zglobne tekućine nije dostatno da poravna neravnine hrskavice te svako (pre)opterećenje i pokret dodatno oštećuje površinski sloj. Gubitkom debljine hrskavice kost na koju priliježe postaje izložena trenju, pokreće se (reaktivno-proliferativni) proces s nespecifičnom upalom (što se naziva suphondralna skleroza). Na rubovima zgloba formiraju se koštane izbočine (osteofiti), a unutar kosti mogu se javljati i cistične promjene.

Zbog upalne komponente smanjuje se viskoznost zglobne tekućine, odnosno podmazivanje hrskavice. Osim toga, zbog sužavanja zglobnog prostora razvijaju se promjene na okolnim mekim tkivima. Zglobna čahura (ovojnica zgloba) s jedne strane postaje razlabavljena a s druge strane zadebljana što remeti opseg pokreta zgloba. Slične promjene dešavaju se na okolnim ligamentima pa oni gube svoju statičku funkciju održavanja zglobnih tijela u normalnom položaju. S obzirom da zglobna čahura i ligamenti gube funkciju navođenja pokreta u zglobu, hrskavica se dodatno oštećuje. Nastaje i poremećaj okolnog mišićnog tkiva, slabost jednih i skraćivanje drugih skupina mišića. Ispadom funkcije mišića pojačava se trenje pri kretnjama zgloba. Opisani degenerativni proces je postupan i traje godinama do pojave prvih simptoma.

Učestalost i epidemiološka slika

Učestalost pojavljivanja osteoartritisa raste s povećanjem životne dobi. Tako nakon četrdesetih godina života pojavljivanje naglo raste sa svakim daljim desetljećem – najvjerojatnije zbog akumulacije čimbenika rizika. Pojavljivanje je jednako u oba spola, ali su pojedini oblici (npr. osteoartritis malih zglobova šaka) češći u žena. Usporedba oboljelih po spolu pokazuje nam da je kod žena češće zahvaćen zglob kuka nakon 55. godine, a zglob koljena nakon 65. godine života. U muškaraca se osteoartritis koljena i kuka javlja uglavnom iza 65. godine života. Degenerativna bolest zglobova predominantno zahvaća koljeno, kuk, zglobove vratnog i slabinskog dijela kralježnice, zglobove šaka i stopala. Primijećeno je i da se osteoartritis češće javlja u hladim klimatskim područjima. Utjecaj prehrane do sada nije dokazan.

Simptomi i znakovi degenerativne bolesti zgloba

Simptome osteoartritisa pacijent registrira kao lokalni umor i bol u i oko  zgloba. U prvim fazama bol se javlja samo kod dužih opterećenja. Obično je bol tupa, "podmukla", a već manja ozljeda može biti uzrokom vrlo jakih, onesposobljavajućih bolova. S vremenom postaje sve teže razgibati se nakon perioda mirovanja, a u poodmaklim fazama bol se javlja i u mirovanju.

Pacijenti također zamjećuju zadebljanje ili deformitet zgloba (bilo nakupljanjem upalne tekućine, bilo zbog koštane deformacije) te ograničenje pokreta. Bolovi kod degenerativno promijenjenih zglobova često se pogoršavaju s promjenom atmosferskih prilika, a pogoršavaju se i na vlagu i hladnoću. Ukoliko degenerativne promjene zahvate zglobove bilo kojeg dijela kralježnice, osteofiti mogu uzrokovati radikulopatiju, mijelopatiju i/ili kompresije vertebralnih arterija.

Porijeklo bola nije u degenerativno promijenjenoj hrskavici jer ona nema receptore za bol. Pretpostavlja se da je izvor boli u suphondralnoj kosti, oteklini zgloba koja aktivira receptore za bol u sinovijalnoj membrani, skvrčavanju zglobne čahure, meniskopatiji, upali okolnih zglobnih burzi i/ili spazmu okolnih mišića. Prema učestalosti zahvaćenosti javljaju se promjene na zglobovima prstiju šaka, koljenima, kukovima, zglobovima kralješnice i korijenskom zglobu palca šake. 

Principi liječenja osteoartritisa

Liječenje je kompleksno i multimodalno. Sastoji se od tri osnovna principa: samopomoći i edukacije, fizikalnoterapijskih postupaka (nefarmakološkog), farmakološkog i kirurškog načina liječenja, a optimalno je kada se kombiniraju neinvazivni/neagresivni principi. Promjena životnih navika je svakako najvažniji prvi korak, nakon čega slijedi samokontrola te kontroliranje boli.

Tek ako je bol stalna, ako se ne uspijeva kupirati fizikalnoterapijskim procedurama niti lijekovima, te ako značajno ograničava aktivnosti svakidašnjeg života i vodi u funkcionalnu onesposobljenost, liječnici se odlučuju za kirurško rješavanje osteoartritisa postupcima poput artroskopije, korektivnih osteotomija, ugradnje endoproteza u zglob te (u krajnjoj liniji) artrodeze/kirurškog ukočenja zgloba. 

Samopomoć i edukacija kao prvi korak

Edukacija kako postupati u aktivnostima svakidašnjeg života uz samopomoć su najvažniji i najefikasniji principi liječenja. Ona se sastoji u podučavanju osobe o promjeni životnih navika. Primjerice, u prevenciji osteoartritisa zgloba kuka (ili ako ista već postoji) valja savjetovati osobu da sjedi na povišenom. Ako se radi o koljenom zglobu, tada je potrebno savjetovati osobu da sjedi s opruženim nogama, a ne savijenim u koljenima pod kutom od 90 i više stupnjeva (također nije poželjno čučati niti klečati).

U sprečavanju degenerativne bolesti kralježničkih zglobova osobito je važno  podučiti osobu kako sjediti ili, primjerice, na koju visinu podesiti visinu ekrana računala. Neophodni dio edukacije u promjeni životnih navika jest postizanje optimalne tjelesne težine (što je osobito važno kod osteoartritisa zglobova donjih ekstremiteta), jačanje mišića trupa, kao i zdjeličnog i ramenog obruča (kod bolesti kralježnice). U fazama jačanja tegoba važno je poštediti zahvaćeni zglob od aktivnosti svakodnevnog života, dakle preporučuje se relativna pošteda.

Osmišljavanje/planiranje programa rekreacije te redovito provođenje medicinskih vježbi (kineziterapija) je nazamjenjiv faktor u tretmanu osteoartritisa. Navedeno primarno podrazumijeva medicinske vježbe na suhom usmjerene na vježbe istezanja, postizanje pokretljivosti zgloba, snaženje mišića i vježbe propriocepcije. Dalje se provode vježbe u vodi, plivanje, svakodnevno hodanje sa postupno progresivnim produženjem hodne pruge i izmjeničnom dinamikom tempa kretanja.  

Slijedeća važna stepenica je samokontrola. To znači da osoba nauči prepoznati signale vlastitoga tijela te nauči kada usporiti odnosno prekinuti započetu aktivnost. Kada nastupi faza pogoršanja, tada valja znati izbalansirati odmor s aktivnošću. 

Fizikalna terapija u kontroli boli

Bol možemo kontrolirati na nekoliko načina. Jedan od njih je provođenje fizikalno-terapijskih postupaka i učenje medicinskih vježbi na suhom i u vodenom miljeu. Indicirani su postupci fizikalne terapije – elektoranalgezija, magnetoterapija, toplinske i krioterapisjske procedure, kao i procedure manualne medicine koje mogu umanjiti bol poticanjem lokalne cirkulacije i promjenom metabolizma, uklanjanjem mišićnog spazma i edema.  

Liječnik može propisati različite vrste ortopedskih pomagala. Neki od njih su štap, štake, ortopedska obuća ili ortoze kao potpora i rasterećenje oslabljenom zglobu. Generalno, funkcija štapa ili štaka je rasterećenje bolnog ekstremiteta, a ortopedska obuća se nosi s ciljem korekcije statičkog opterećenja stopala ili duljine noge. Uloga ortoza je podržavati zglob u ispravnom položaju pri čemu se umanjuje pritisak na zglob i rasterećuje okolna muskulatura. Pored navedenih postoji čitav niz medicinskih pomagala koje olakšavaju svakodnevne životne aktivnosti.

Primjena lijekova

Ukoliko bol nije umanjena prethodno navedenim postupcima, ona se pokušava kupirati uzimanjem brzodjelujućih analgetika. Kod umjerene boli ordiniraju se paracetamol i najniže efektivne analgetske doze nesteroidnih antireumatika kroz najkraće vrijeme. Ako je uz bol prisutna i oteklina daju se protuupalne doze nesteroidnih antireumatika uz zaštitu želuca s inhibitorima protonske pumpe. Kod jakih bolova i kroz dulje vrijeme daju se kombinirani pripravci tramadola i paracetamola.

Vrlo učinkovitima pokazali su se lokalni pripravci u obliku masti, krema i gelova koji su primjenjuju na oboljeli dio (zglob, mišiće) dva do tri puta dnevno, kontinuirano kroz određeno vrijeme. Također kao lokalna terapija kod jakih bolova/upala mogu se davati injekcije/blokade (kortikosteroidi sami ili u kombinaciji sa drugim pripravcima). Oni obično imaju odgođeni učinak, tj. postižu efekt unutar tjedan dana, ali djeluju kroz 4-6 tjedana. Primjena im je ograničena te se smiju aplicirati maksimalno tri puta godišnje.

Nadalje, kao jedna od mogućnosti liječenja je i iniciranje hijaluronske kiseline u oboljeli zglob. Hijaluronska kiselina djeluje na smanjenje boli na način da povećava podmazivanje hrskavice, povećava stvaranje hijaluronata u zglobu, blokira medijatore bola (prostaglandine i bradikinine) i upale (proupalne citokine) jer ima antioksidativni učinak.

Na tržištu su prisutni i sporodjelujući analgetici. U njih ubrajamo prirodne pripravke (suplementi hrane kao što su glukozamin sulfat, hondroitin sulfat, hijaluronska kiselina te preparati na bazi ulja soje i avokada). Oni usporavaju stvaranje proupalnih čimbenika koji oštećuju hrskavicu ili čak mogu prevenirati dalje oštećenje (premda za to ne postoje statistički značajni dokazi). Kroz dulji period vremena oni umanjuju bol i poboljšavaju funkciju zgloba. 

Zaključak

Zaključno osteoartritis je bolest starenja zgloba i okolnog tkiva koje prije ili kasnije pogodi svaku osobu te vodi u bol i onesposobljenost za obavljanje aktivnosti svakodnevnog života. Za odgađanje ove bolesti najbitnija je prevencija koja se sastoji u poštivanju ergonomije, redovitoj svakodnevnoj tjelesnoj aktivnosti, održavanju primjerene tjelesne težine i (kada je to moguće) izbjegavanju rizičnih čimbenika.