Liječenje osteoporoze

Glavni koraci u prevenciji osteoporoze

Osteoporoza počinje u ranoj mladosti, a iskazuje se u zreloj životnoj dobi, stoga je nužna  kontinuirana edukacija kako izgraditi i održati zdrave kosti. Vrijeme djetinjstva, puberteta i adolescencije je razdoblje brzog rasta i razvoja koštanog tkiva. Vršna koštana masa postiže se do 30. godine života pa je jasno da za buduću čvrstu i zdravu kost najviše možemo učiniti u ranoj mladosti.

Dostatan dnevni unos kalcija i vitamina D neophodan je za održanje zdravlja kosti i predstavlja osnovu prevencije, ali i liječenja osteoporoze. Preporučena dnevna doza elementarnog kalcija trebala bi iznositi oko 1000 do 1200 mg dnevno (treba napomenuti kako je dnevni unos kalcija putem hrane u prosječne odrasle osobe oko 600 mg dnevno). Bolesnike treba educirati da pojačaju prehranu bogatu kalcijem (sir, jogurt, mlijeko, sardine, špinat, kelj i slično), a nadomještanje kalcija treba preporučiti ukoliko adekvatan dnevni unos kalcija nije moguće postići isključivo prehranom.

Kalcij se apsorbira u tankom crijevu, pri čemu je važan vitamin D. Glavni čimbenici povezani s nedostatkom vitamina D su starija životna dob, ženski spol, tamnija koža, manje izlaganje kože suncu, pretilost, loše prehrambene navike i izostanak obogaćivanja hrane vitaminom D. Većini bolesnika s osteoporozom preporučuje se nadomjestiti vitamin D u količini 800-1200 IJ (međunarodnih jedinica) dnevno. U određenim slučajevima potrebno je povišenje dnevne doze na 2000 IJ (međunarodnih jedinica). Bolesnicima s manifesnom hipovitaminozom D potrebno je aplicirati početnu dozu opterećenja vitaminom D prije uvođenja snažnih antiresorptivnih lijekova zbog prevencije hipokalcijemije. Detektiranje rizičnih čimbenika značajno pomaže u ranom otkrivanju osteoporoze.

Ciljano liječenje osteoporoze

Liječenje osteoporoze treba temeljiti na individualnoj procjeni rizika za osteoporozu. U ciljanom liječenju osteoporoze primjenjuju se dvije temeljne skupine lijekova: antiresorptivni i anabolički, a postoje i lijekovi koji imaju dvojno djelovanje (stroncij ranelat). Odabir lijeka i vrijeme započinjanja medikamentoznog liječenja osteoporoze ovisi o dobi bolesnika, gustoći koštane mase, postojanju prijeloma, kao i faktorima rizika za nastanak prijeloma. Cilj medikamentoznog liječenja je uspostavljanje ravnoteže između aktivnosti osteoblasta i osteoklasta, povećanje mineralne gustoće kosti te posljedično smanjenje rizika prijeloma.

Antiresorptivni lijekovi suprimiraju djelovanje osteoklasta i tako smanjuju razgradnju kosti. U njih ubrajamo bisfosfonate, selektivne modulatore estrogenskih receptora (SERM), hormonsku nadomjesnu terapiju, denosumab te kalcitonin čija je uporaba posljednjih godina napuštena. Osteoanabolici predstavljaju napredak u liječenju osteoporoze, izgrađuju novu kost te poboljšavaju njezinu kvalitetu.

Bisfosfonati kao lijekovi prvog izbora

Bisfosfonati se danas još uvijek smatraju zlatnim standardom u liječenju osteoporoze. To su lijekovi prvog izbora u prevenciji i liječenju primarne i sekundarne osteoporoze u žena i muškaraca. Sintetizirani su analozi pirofosfata koji se vežu za hidroksiapatit u kostima te snažno inhibiraju resorpciju kosti usporavanjem sazrijevanja i aktivnosti osteoklasta i njihove apoptoze. Iz kliničkih i eksperimentalnih istraživanja utvrđeno je da inhibicija resorpcije kosti nakon otprilike 5 godina primjene bisfosfonata doseže plato, a daljnja primjena može dovesti do suprotnog učinka, odnosno povećane lomljivosti kostiju. Kako bi se izbjegle nuspojave gornjega probavnog sustava (otežano gutanje, upala jednjaka, želučani vrijed), uputno je da bolesnik po uzimanju lijeka ostane u uspravnom položaju barem pola sata. Brojne studije potvrđuju da bisfosfonati čuvaju koštanu arhitekturu i čvrstoću kosti, a osteonekroza čeljusti kao jedna od nuspojava je iznimno rijetka.

Alendronatje najduže propisivani bisfosfonat koji povećava mineralnu gustoću kosti i smanjuje rizik vertrebralnih i nevertebralnih prijelom nakon prve godine liječenja. U Republici Hrvatskoj odobren je za prevenciju prijeloma i liječenje postmenopauzalne osteoporoze u žena, prevenciju prijeloma i liječenje osteoporoze u muškaraca, liječenje osteoporoze inducirane glukokortikoidima, liječenje Pagetove bolest, kao i u terapiji osteogenesis imperfecta u dječjoj dobi. U početku se primjenjivao u dozi 10 mg na dan, dok danas postoji ekvivalentni pripravak od 70 mg namijenjen tjednom uzimanju. Postoje i oblici u kombinaciji s kolekalciferolom, također u tjednoj primjeni.

Risedronat je odobren za prevenciju prijeloma i liječenje postmenopauzalne osteoporoze u žena, prevenciju prijeloma i liječenje osteoporoze u muškaraca te liječenje osteoporoze inducirane glukokortikoidima. Bisfosfonat je treće generacije koji se primjenjuje u tjednoj dozi od 35 mg. Već nakon 6 mjeseci liječenja značajno reducira rizik vertebralnih i nevertebralnih prijeloma. U Republici Hrvatskoj je registriran i risedronat koji se uzima dva dana uzastopno mjesečno.

Ibandronat je također bisfosfonat treće generacije odobren za prevenciju prijeloma i liječenje postmenopauzalne osteoporoze u žena. Primjenjuje se jednom mjesečno u dozi od 150 mg što doprinosi boljoj suradljivosti bolesnika i vrlo je važno u dugotrajnom liječenju osteoporoze. U bolesnika kod kojih ne postoji mogućnost oralne primjene, može se primijeniti u parenteralnom obliku, i to intravenskom injekcijom jednom u tri mjeseca.

Zolendronat je bisfosfonat za intravensku primjenu koja se koristi kao potporna terapija za liječenje multiplog mijeloma, maligne hiperkalcemije te koštanih metastaza solidnog tumora. Od 2007. godine odobren je u zemljama EU i SAD-u za prevenciju prijeloma i liječenje postmenopauzalne osteoporoze u žena, prevenciju prijeloma i liječenje osteoporoze u muškaraca te liječenje osteoporoze inducirane glukokortikoidima koji se primjenjuju najmanje 12 mjeseci.

Hormoni i selektivni modulatori estrogenskih receptora

Primjena estrogena, samih ili u kombinaciji s progestinima, rezultira antiresorptivnim učinkom (funkcionalni receptori za estrogen smješteni su na osteoklastima). Na taj način preveniraju osteoporozu i smanjuju rizik prijeloma u postmenopauzalnih žena za oko 30%, no primjena im je ograničena zbog nepoželjnih nuspojava u vidu tromboembolijskih događaja, koronarne bolesti srca, moždanog udara te povećanog rizika za karcinom dojke. Današnji je stav da se hormonsko nadomjesno liječenje primjenjuje u žena s izraženim klimakteričnim tegobama u ranoj postmenopauzi samo kratko vrijeme, i to u najnižoj terapijskoj dozi, uvažavajući sve navedene rizike.

Selektivni modulatori estrogenskih receptora (SERM) su lijekovi koji se vežu na estrogenske receptore kao agonisti ili antagonisti, ovisno o ciljnom tkivu. Na kost i kardiovaskularni sustav djeluju poput estrogena, a na tkivo dojke i endometrij djeluju suprotno estrogenu.

Raloksifen je SERM koji je najdulje registriran za prevenciju i liječenje postmenopauzalne osteoporoze. Sprječava gubitak koštane mase i smanjuje rizik od vertebralnih prijeloma postmenopauzalnih žena s osteoporozom – sa ili bez prethodnih vertebralnih prijeloma. Učinak na nevertebralne prijelome je neznatan, no treba naglasiti kako ovaj lijek smanjuje rizik nastanka invazivnog karcinoma dojke (uz povećan rizik venske tromboembolije). Unatoč navedenom, raloksifen se još uvijek široko primjenjuje u liječenju osteoporoze, osobito u žena u kojih je menopauza nastupila rano.

Osteoanabolici i drugi lijekovi

Teriparatid predstavlja prvi odobreni lijek s anaboličkim djelovanjem za liječenje osteoporoze. To je u principu aktivni fragment humanog paratiroidnog hormona (važnog regulatora serumske koncentracije kalcija) koji je odobren za supkutanu primjenu u dnevnoj dozi od 20 µg tijekom 24 mjeseca. Teriparatid povećava mineralnu gustoću kralježnice te smanjuje rizik za vertebralne i nevertebralne prijelome. Može se preporučiti bolesnicima s teškom osteoporozom i visokim rizikom za nove prijelome, ili pak u bolesnika u kojih je izostao učinak na bisfosfonate, a zadovoljavaju tražene kriterije. Nema dokaza za učinkovitost i sigurnost primjene teriparatida nakon razdoblja aplikacije duljeg od dvije godine.

Denosumab je humano monoklonsko protutijelo (IgG2) koje inhibira stvaranje, djelovanje i preživljavanje osteoklasta te posljedično smanjuje resorpciju u kortikularnoj i trabekularnoj kosti. Odobren je za liječenje osteoporoze s visokim rizikom za prijelom u postmenopauzalnih žena i muškaraca. Lijek je indiciran i u muškaraca s rakom prostate za liječenje gubitka kosti kod hormonske ablacije. Preporučena doza je 60 mg u obliku supkutane injekcije jednom svakih 6 mjeseci. Dodatna mu je prednost da nije potrebna prilagodba doze u bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega. Nedostatak lijeka je što može uzrokovati hipokalcijemiju i što povećava rizik ozbiljne infekcije (celulitis) i ekcema kože.

Stroncij ranelat posjeduje dvojni mehanizam djelovanja. On naime pospješuje stvaranje koštanog tkiva stimulacijom umnažanja preteča osteoblasta i povećanjem sinteze kolagena, a s druge strane smanjuje resorpciju kosti slabljenjem diferencijacijske i resorpcijske sposobnosti osteoklasta. Koristi se za liječenje teške postmenopauzalne osteoporoze s visokim rizikom od prijeloma te kod muškaraca s povećanim rizikom od prijeloma. Lijek se može preporučiti bolesnicima kod kojih liječenje s drugim lijekovima nije moguće ili je izostao učinak na bisfosfonate. Kontraindicirano ga je primijeniti u bolesnika s ishemijskom bolesti srca, perifernom arterijskom bolesti, cerebrovaskularnom bolesti ili anamnezom ovih bolesti, te u bolesnika s nereguliranim povišenim krvnim tlakom.

Nefarmakološko liječenje osteoporoze

Nefarmakološko liječenje osteoporoze sastavni je dio terapijskog pristupa te je važan za poboljšanje sveukupnog učinka na osteoporotičnu kost, smanjenje broja padova i smanjenje osteoporotičnih prijeloma. Tjelesna aktivnost je osnova nefarmakološkog pristupa u prevenciji i liječenju osteoporoze jer je do čak 70% prijeloma moguće spriječiti. Tjelesnom aktivnošću povećava se koštana masa, a s njom i snaga i gibljivost mišića što smanjuje rizik od padova i prijeloma. Bavljenje fizičkom aktivnošću tijekom djetinjstva i adolescencije stoga ima važnu ulogu u povećanju koštane mase, u osoba srednje životne dobi pridonosi održavanju koštane mase, a kod starijih osoba usporava gubitak koštane mase i smanjuje rizik prijeloma.

Ipak, nema suglasja o tipu i vrsti aktivnosti, intenzitetu, trajanju ili frekvenciji vježbanja. Vježbe na suhom, kod kojih se upotrebljavaju velike mišićne skupine, pokazale su se učinkovitijima od plivanja koje nije dovelo do povećanja gustoće kostiju. Kod osoba s osteoporozom preporučuje se kombinacija aerobnih, dinamičko antigravitacijskih vježbi, vježbi kordinacije, balansa, jačanja muskulature kuka i kralježnice, vježbi mišićne snage, gipkosti i korekcije posture. Najjednostavniji oblik tjelesne aktivnosti poput svakodnevnog hodanja, u trajanju minimalno 30 minuta, povećava koštanu gustoću (napose kuka). Trajanje vježbanja je doživotno jer se po prestanku fizičke aktivnosti gubi i učinak na kosti. U nefarmakološkom liječenju primjenjuju se i različiti modaliteti fizikalne terapije kao simptomatsko liječenje.

Na kraju treba istaknuti veliku važnost stalnih edukacijskih programa usmjerenih prema rizičnim skupinama za osteoporozu i prijelome, a koji uključuju savjete o prevenciji padova (regulacija vida, uporaba ortopedskih pomagala, adekvatna obuća, uklanjanje arhitektonskih prepreka, dobra rasvjeta, suhi podovi) te upute za što zdraviji koštani sustav.