Osteoporoza

Građa kostiju i funkcija koštanih stanica

Kost je živi, visoko specijalizirani organ koji se svakodnevno mijenja i preoblikuje, izgrađuje i razgrađuje. Čine ga specijalizirane koštane stanice, mineralizirani i nemineralizirani matriks te prostor koji uključuje koštanu srž, vaskularne kanale, kanalikule i lakune. Makroskopski razlikujemo dva osnovna tipa koštanog tkiva – spužvasto (spongiozno) i kortikalno (kompaktno). Spužvasta kost je građena od mreže koštanih gredica (tzv. trabekula), a čini oko 20% skeleta i veći dio strukture kralješka. Kortikalna kost čini oko 80% skeleta, daje čvrstoću kostima i sačinjava vanjski, tvrdi dio kosti.

Konačno oblikovanje i veličina kosti rezultat je procesa modeliranja, kroz koji se odstranjuje koštano tkivo na jednom mjestu i stvara na drugom. Na taj proces se nastavlja proces remodeliranja (pregradnje), fiziološki način obnavljanja kosti, to jest popravljanje mikropukotina koje se stvaraju u kostima posljedično stalnom mehaničkom opterećenju. Isti se odvija u tzv. osnovnoj višestaničnoj jedinici (BMU – engl. Basic multicellular unit) koja se sastoji od niza osteoklasta koji razgrađuju kost, a koji su praćeni osteoblastima koji odlažu osteoid, te vezivnim tkivom, krvnim žilama i živcima koji ispunjavaju šupljinu. Ravnoteža razgradnje i izgradnje kosti važna je za normalan proces pregradnje i održavanja koštane mase, a remodeliranjem se postiže potpuno obnavljanje kostura odrasle osobe svakih deset godina. Poremećaj ravnoteže u korist razgradnje (primjerice, kod manjka estrogena u postmenopauzi) dovodi do gubitka koštane mase i osteoporoze te povećava krhkost kostiju i sklonost prijelomima.

Razlikuju se tri vrste koštanih stanica – osteoblasti, osteociti i osteoklasti. Osteoblasti nastaju diferencijacijom i proliferacijom pluripotentnih matičnih mezenhimalnih stanica. Djelovanjem paratireoidnog hormona produciraju medijatore koji aktiviraju osteoklaste. Glavna funkcija osteoblasta jest sinteza i mineralizacija osteoida – nekalcifiranog koštanog matriksa koji se postupno mineralizira kroz desetak dana. Veći dio osteoblasta su aktivni osteoblasti koji žive oko tri mjeseca i odumiru procesom programirane stanične smrti. Manji dio završno diferenciranih osteoblasta uranja u koštani matriks i postaje osteocit – mehanosenzor koji otpočinje modeliranje ili remodeliranje kostiju. Osteoklasti su pak resorbirajuće koštane stanice koje nastaju iz hematopoetskih stanica monocitno-makrofagne loze.

Definicija osteoporoze i oblici bolesti

Osteoporoza je kronična progresivna metabolička bolest koštanog sustava obilježena smanjenjem mineralne gustoće (eng. Bone mineral density – BMD) i čvrstoće kosti te oštećenjima njene mikroarhitekture. Prijelomi kostiju (poglavito kuka, kralježnice i podlaktice) su najopasnija posljedica osteoporoze te jedan od glavnih uzroka trajne invalidnosti i smrtnosti u osoba treće životne dobi.

Procjenjuje da će produljenjem životnog vijeka broj osoba s osteoporozom u EU porasti s 27,5 milijuna u 2010. godini na 33,9 milijuna u 2025. godini (porast od 23%). Iz brojnih epidemioloških studija proizlazi da će svaka treća žena i svaki peti muškarac stariji od 50 godina doživjeti bar jedan osteoporotični prijelom. Predviđa se da će broj osteoporotičnih prijeloma u svijetu narasti na 8 milijuna u 2025. godini. U osoba koje su doživjele osteoporotični vertebralni prijelom, procjenjuje se da je rizik za nastanak drugog prijeloma kralješka četiri puta veći, a za nevertebralni prijelom dva puta veći.

Možemo razlikovati primarni i sekundarni oblik osteoporoze. Primarnu osteoporozu dodatno dijelimo na postmenopauzalnu (tip I) i senilnu (tip II). Postmenopauzalna se javlja između 51. i 75. godine života kao posljedica manjka spolnih hormona (estrogena), što dovodi do povećane aktivnosti osteoklasta, a zahvaća prvenstveno spongioznu kost. Senilna osteoporoza se tipično javlja nakon 70. godine života te je posljedica postupnog smanjenja broja i aktivnosti osteoblasta u procesu starenja. Ovaj oblik zahvaća kako spongioznu, tako i kompaktnu kost.

Sekundarna osteoporoza posljedica je dugog uzimanja određenih lijekova (npr. Antikoagulansa, antiepileptika, kemoterapeutika, glukokortikoida) te kroničnih bolesti koje pridonose gubitku koštane mase (hipertireoza, hiperparatireoidizam). Nastaje i kod bolesti poput depresije zbog povećanih razina hormona kortizola, upalnih reumatskih bolesti, kroničnog alkoholizma te poremećaja prehrane (nedovoljan unos kalcija i vitamina D). Glukokortikoidima inducirana osteoporoza posljedica je dugotrajnog uzimanja glukokortikoida koje dovodi do smanjenja aktivnosti osteoblasta i povećane programirane smrti osteoblasta i osteocita.

Klinička prezentacija osteoporoze

Osteoporoza se često naziva "tihom epidemijom", s obzirom da se radi o bolesti bez tipične boli čiji su simptomi neprimjetni do pojave prvog prijeloma nakon naizgled malih ozljeda. Iako se često (kao usputni radiološki nalaz) nađe kompresivni prijelom kralješka, bolesnik uglavnom nije svjestan prijeloma koji je čak u dvije trećine slučajeva karakteriziran klinički nijemim tijekom. Poznato je da se bol povezana s padom, nakon kojeg je uslijedio prijelom, ne pojavljuje odmah. Obično se javlja dva do šest tjedana kasnije (podmukla bol u leđima). Osim boli, javlja se umor koji se često zanemaruje, promjena posture u smislu razvoja hiperkifoze, smanjenja pokretljivosti kralježnice i povećanja napetosti paravertebralne muskulature što rezultira pojavom tzv. "udovičine grbe". Smanjuje se tjelesna visina i to kod starijih žena bez prijeloma kralježaka oko 0,2 cm, a kod žena s prijelomom oko 0,5 cm godišnje.

Osim prijeloma kralješka, tipični osteoporotični prijelomi osoba treće životne dobi su prijelom kuka i prijelom zapešća. Prijelom kuka dovodi do privremene ili trajne invalidnosti. Zbog razvoja hospitalnih komplikacija (npr. zbog anestezije i samog operativnog zahvata, kardiopulmonalne komplikacije) smrtnost tijekom prve godine iznosi 20-30%. Oko 25% bolesnika zahtijeva dugotrajnu kućnu njegu, a manje od 30% se vrati uobičajenim životnim aktivnostima.      

Preživljavanje muškaraca nakon prijeloma kuka je manje nego kod žena. Prema epidemiološkim podacima, oko 8% muškaraca i 3% žena u dobi iznad 50 godina umire nakon prijeloma kuka. Do jedne trećine prijeloma kuka diljem svijeta događa se u muškaraca. Unatoč ozbiljnim posljedicama, osteoporoza u muškaraca je još nedovoljno dijagnosticirana i rjeđe ih se upućuje na liječenje. Kod njih se uglavnom radi o sekundarnoj osteoporozi – tako je, primjerice, u muškaraca s rakom prostate gubitak kosti povezan s hormonskom ablacijom.

Postavljanje dijagnoze

U dijagnosticiranju osteoporoze koristimo klinički pregled, mjerenje koštane gustoće i laboratorijske pretrage. Zlatni standard u dijagnostici osteoporoze je dvoenergetska apsorpciometrija X zraka (DXA) za mjerenje mineralne gustoće kosti (BMD) prema kriterijima Svjetske zdravstvene organizacije od 1994. godine. Prednosti denzitometrije su visoka preciznost mjerenja, minimalna doza zračenja, kratko trajanje (5-10 minuta) i neinvazivnost postupka. Mjerenje se standardno vrši u području slabinske kralježnice, proksimalnog dijela bedrene kosti i distalne trećine palčane kosti.

Osteoporoza se kvantitativno definira na temelju DXA mjerenja i procjene T-vrijednosti. T-vrijednost  predstavlja odstupanje izmjerene vrijednosti BMD-a od prosječnog vršnog BMD-a mladih osoba (20-25 godina), izraženo u standardnim devijacijama. Prema klasifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije iz 1994. Godine, T-vrijednost između +1 i -1 predstavlja normalnu mineralnu gustoću kostiju. Vrijednost između -1 i -2,5 je osteopenija (pretklinička osteoporoza – smanjenje koštane mase bez kliničkih simptoma). Vrijednost manja ili jednaka 2,5  se definira kao osteoporoza. Teška osteoporoza je ona koja je udružena s netraumatskim (niskoenergetskim) prijelomom. Nalaz koštane denzitometrije treba, prema konsenzusu Međunarodnog udruženja za kliničku denzitometriju (ISCD), interpretirati educirani liječnik, s uputama o daljnjem dijagnostičkom i terapijskom postupku.

U Republici Hrvatskoj je preporuka da, sukladno važećim smjernicama za dijagnostiku, prevenciju i liječenje osteoporoze, u Republici Hrvatskoj denzitometriju učine:

• sve žene u postmenopauzi i muškarci iznad 50-69 godina koji imaju i jedan ili više čimbenika rizika
• sve žene starije od 65 godina i muškarci stariji od 70 godina
• žene u postmenopauzi i muškarci stariji od 50 godina s prijelomima u svrhu potvrde i procjene težine bolesti, te kao početno mjerenje radi praćenja učinka liječenja
• odrasli koji imaju bolesti, stanja ili uzimaju lijekove koje su povezane s niskom koštanom masom ili gubitkom kosti
• osobe u kojih su prisutni čimbenici rizika

Ultrazvučna denzitometrija kosti je prikladna za epidemiološke studije i grubu procjenu rizika prijeloma. To je jeftina i brza metoda, ali nedovoljna precizna te se stoga ne koristi za dijagnozu osteoporoze. Mjerenje se najčešće vrši u području petne kosti. Rentgenogram torako-lumbalne kralježnice preporučuje se učiniti kod sumnje na osteoporotični prijelom, kao i kod smanjenja tjelesne visine (više od 4 cm), pojave akutne boli u leđima te kod dugotrajne primjene glukokortikoida. U laboratorijskoj obradi savjetuje se učiniti osnovne (Ca/s, Ca/u, P, AP) te dodatne hormonalne i druge pretrage prema preporuci specijalista.