Artritis kod djece

Razvoj bolesti

Smatra se da je u podlozi artritisa kod djece ili juvenilnog idiopatskog artritisa (JIA) autoimuni mehanizam, no za sada nisu u potpunosti utvrđeni svi patofiziološki procesi, tj. uzroci koji dovode do bolesti. Neupitno je da se radi o aktivaciji imunosnog sustava bolesnika na način da vlastita tkiva počinje prepoznavati kao strana, što u konačnici dovodi do upale i njihova oštećenja. Određeni genetski čimbenici i preboljele infektivne, najčešće virusne bolesti predisponiraju dijete za razvoj artritisa.

Klinička slika

Upalom zahvaćeni zglob je bolan i otečen, a često se zamjećuje crvenilo kože iznad zgloba. Navedene smetnje prati ograničena pokretljivost zgloba, a djeca zbog boli izbjegavaju koristiti zahvaćeni ekstremitet, često šepaju ili odbijaju hodati. U jutarnjem periodu po buđenju nakon noćnog počinka ili nakon duljeg mirovanja simptomi su izraženiji.

Upala zglobova može se javiti postupno ili naglo te zahvatiti jedan ili više zglobova. U početku bolesti najčešće su zahvaćeni tzv. veliki zglobovi ekstremiteta (koljeno, lakat, skočni i ručni zglobovi) i često je simetrične distribucije. U kasnijem tijeku bolesti upalom mogu biti obuhvaćeni i manji zglobovi (zglobovi prstiju šaka, nožni palac).

Rasprostranjenost i dijagnostika

Artritis kod djece relativno je česta bolest, no nije utvrđena jasna pojavnost. Procijenjena incidencija je između 5-20 bolesnih na 100 000 djece. Tipična dob javljanja prvih tegoba je predškolski period između prve i treće godine života, dva puta češće kod djevojčica.

Dijagnoza se postavlja prvenstveno temeljem kliničke slike i duljine trajanja (minimalno 6 tjedana) znakova i simptoma bolesti. Laboratorijski nalazi (krvna slika, reaktanti upale: C-reaktivni protein, sedimentacija) obično su uredni ili tek minimalno povišeni iznad referentnih vrijednosti za dob djeteta i stoga nisu ključni u postavljanju dijagnoze, no pomažu kod praćenja tijeka bolesti i odgovora na liječenje.

Imunološke pretrage – reuma-faktor (RF) i antinuklearna protutijela (ANA) detektiraju postojanje protutijela i njihov pozitivitet pomaže u klasifikaciji i prognozi juvenilnog idiopatskog artritisa. Bolesnici s pozitivnim ANA-artritisom imaju veći rizik za razvoj kroničnog iridociklitisa (upala šarenice i zrakastog tijela oka).

Oblici bolesti

Juvenilni idiopatski artritis dijeli se u nekoliko podvrsta:

1. oligoartikularni oblik– najčešći je od svih oblika artritisa kod djece, u prvih 6 mjeseci bolesti zahvaćena su najviše četiri zgloba. Javlja se obično do 6. godine života i češći je kod djevojčica. Tijek bolesti je varijabilan, prognoza je dobra ako se ne razvije poliartritis.
2. poliartikularni oblik – pogađa oko četvrtinu oboljelih, odlikuje se upalom pet i više zglobova u prvih 6 mjeseci, a temeljem RF dijelimo ga u dvije podvrste: RF-negativan i RF-pozitivan. Potonji je dosta rijetki oblik artritisa, dominantno pobolijevaju djevojčice u dobi iznad 10. godine života s upalom malih zglobova ekstremiteta i lošije je prognoze.
3. sistemski oblik (Stillova bolest) – uz lokomotorni zahvaćeni su i drugi organski sustavi. Pogađa jednako dječake i djevojčice bilo koje dobi. Karakterizira ga vrućica, sitan ružičasti osip obično u večernjim satima, uvećana slezena i jetra, uvećani limfni čvorovi, upala poplućnice (pleuritis) ili osrčja (perikarditis). Znakovi zahvaćenosti zglobova obično se javljaju zadnji u nizu, ali se mogu javiti i na samom početku bolesti.
4. psorijatični artritis – uz artritis javljaju se kožne promjene karakteristične za psorijazu: žarišta na laktovima i koljenima u vidu crvenih ljuskavih naslaga.
5. entezitisu pridružen artritis – ovaj oblik karakterizira artritis velikih zglobova najčešće donjih ekstremiteta udružen s upalom tetivnih pripoja za kost. Većina bolesnika je pozitivna za stanični marker HLA B27. Najčešće pogađa dječake nakon 6. godine života. Tijek bolesti je varijabilan; od potpunog povlačenja tegoba do progresije na male zglobove kralješnice, zdjelice i sakroilijakalnih zglobova.

Terapijski pristup

Cilj liječenja je suzbiti bol, zaustaviti upalu kako bi se spriječila trajna oštećenja zgloba, gubitak funkcije i invaliditet te postići stabilnu remisiju bolesti.

Budući da se radi o kroničnoj bolesti nepredvidiva tijeka i ishoda, vrlo je važna edukacija roditelja i psihološka potpora kako bolesnika tako i članova uže obitelji. Nakon uvođenja biološke terapije u pedijatrijske algoritme liječenja, vrlo je mali broj bolesnika s trajnim funkcionalnim oštećenjima i radiografski vidljivim promjenama zglobova. 

Farmakološki pristup liječenju JIA-e sastoji se od nekoliko koraka. Na prvom mjestu nalaze se nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAIL) koji su prva linija terapije i ujedno dio gotovo svakog terapijskog plana. Djeluju analgetski i protuupalno. Neželjeni učinak ove terapije može biti iritacija želučane sluznice sve do razvoja gastritisa i krvarenja. No, djeca u pravilu dobro podnose liječenje ovom skupinom lijekova. Prema potrebi mogu se pridodati inhibitori protonske pumpe u svrhu prevencije gastritisa. 

Antireumatski lijekovi koji modificiraju bolest (DMARDs – engl. disease-modifying anti-rheumatic drugs) protuupalni učinak ostvaruju nakon dulje primjene. Tipični predstavnici ove grupe su metotreksat i sulfasalazin. Primjena metotreksata najčešće se ostvaruje potkožnim putem uz tjedne aplikacije. Uvođenjem terapije potrebno je kontrolirati vrijednosti jetrenih transaminaza kako bi se pravodobno prevenirao mogući razvoj toksičnog hepatitisa. Preporučljivo je uz metotreksat uvesti folnu kiselinu kako bi se rizik nuspojava minimalizirao. 

Kortikosteroidi su vrlo moćni protuupalni lijekovi, no njihova dulja sistemska primjena povezana je s nizom neželjenih učinaka. Intraartikularna primjena (primjena u zglob) pokazala se izrazito učinkovitom s neznatnom sistemskom apsorpcijom lijeka.

Biološki lijekoviu posljednjih su desetak godina sve zastupljeniji u liječenju reumatoloških bolesti, pa tako i u pedijatrijskoj populaciji. Njihovim uvođenjem u terapijske algoritme značajno se smanjio broj bolesnika s teškim funkcionalnim oštećenjima. Princip njihova djelovanja je, za razliku od prethodno navedenih terapijskih grupa, specifičan i ciljano usmjeren protiv specifičnih molekula ili staničnih biljega. Terapija se u pravilu dobro podnosi, posebice prvih nekoliko godina liječenja.

Prognoza

Duljina liječenja nije jasno određena, budući da bolest ima nepredvidivi tijek u kojem se mogu izmjenjivati periodi remisije i egzacerbacija. Potpuni prestanak liječenja uobičajeno se može razmatrati tek nakon što znakovi artritisa miruju kroz minimalno 6-12 mjeseci. 

Neki od oblika artritisa kod djece pokazuju veću sklonost razvoju oftalmoloških komplikacija, stoga se preporučaju redoviti pregledi oftalmologa, čak i u periodu bolesti bez aktivnog artritisa. Ishod juvenilnog idiopatskog artritisa je dugoročno dobar, smatra se da oko 40 % bolesnika nakon 8-10 godina ne zahtijeva aktivno liječenje. RF-pozitivni poliartikularni oblik artritisa kod djece često ima progresivni tijek. 

Budući da se radi o kroničnoj bolesti, od iznimne je važnosti dobra suradnja imunologa/reumatologa i roditelja, dobra edukacija i dostupnost terapije. Djetetu se treba omogućiti redovito pohađanje školske nastave, adekvatna fizička aktivnost te djetinjstvo uz što manje restrikcija.