Psorijatični artritis - od dijagnoze do liječenja

Što je psorijatični artritis?

Psorijatični artritis predstavlja kroničnu upalnu reumatsku bolest koja se, s obzirom da često zahvaća i aksijalni skelet odnosno kralježnicu, ubraja u skupinu seronegativnih spondiloartritisa. Kako samo ime bolesti govori, radi se o artritisu koji je povezan s psorijazom te, iako se na prvi pogled može činiti da je postaviti dijagnozu psorijačitnog artritisa lako, to nije uvijek slučaj. Naime, pojava artritisa može prethoditi pojavi psorijaze, dok s druge strane svaki artritis koji se javlja u psorijazi nije uvijek psorijatični artritis. Iako postoje zglobovi karakteristični upravo za ovaj oblik artritisa, gotovo svaki zglob može biti zahvaćen.

O povezanosti psorijaze i artritisa zna se još od sredine 19. stoljeća, iako se kao priznati i zaseban entitet psorijatični artritis spominje tek u drugoj polovici 20. stoljeća. Različite epidemiološke studije ukazuju na različitu pojavnost ove vrste artritisa u psorijazi koja se kreće između 6 i 48%. Takvoj razlici vjerojatno doprinose i različiti klasifikacijski i dijagnostički kriteriji koji se koriste u postavljanju dijagnoze psorijatičnog artritisa.

Klinička prezentacija bolesti

Vrlo važno kliničko i patogenetsko obilježje bolesti je entezitis, tj. upala na mjestu hvatišta tetiva. On je najčešće prisutan na hvatištu Ahilove tetive i plantarnim fascijama stopala, premda se može razviti i na drugim entezama. Drugo karakteristično obilježje bolesti koje se javlja u otprilike 35% bolesnika s psorijatičnim artritisom su zadebljanja prstiju koja nalikuju kobasicama – tzv. "kobasičasti" prsti ili daktilitis. Psorijatični artritis najčešće se javlja kao asimetrični oligoartitis velikih zglobova koji je često praćen daktilitisom. Karakteristično (iako rjeđe) jest zahvaćanje distalnih interfalangealnih zglobova uz karakteristične promjene na noktima, dok je oblik mutilirajućeg artritisa s osteolizom malih kostiju na prstima rijedak, ali vrlo specifičan oblik.

Nerijetko, bolesnici koji imaju zahvaćeni aksijalni skelet imaju i recidivirajuće upale prednjeg oka. Mogu se javiti i psorijatične kožne promjene nakon kojih slijedi artritis, premda se kožna i zglobna bolest mogu javiti istovremeno. Sam artritis u psorijazi može biti simetričan i nalik reumatoidnome. U oko 50% bolesnika s psorijatičnim artritisom može se javiti zahvaćanje aksijalnog skeleta, a rjeđe (u oko 5% bolesnika) imamo izolirano zahvaćanje askijalnog skeleta (tzv. asimetrični sakroiletis i/ili spondilitis).

Postavljanje dijagnoze

U bolesnika koji imaju zglobne simptome i u kojih u diferencijalnoj dijagnozi u obzir dolazi psorijatični artritis, od iznimne je važnosti prepoznati ljuskave eritematozne plakove koji sugeriraju psorijazu. Ponekad je psorijaza skrivena, pa je u bolesnika s artritisom moramo tražiti na skrivenim mjestima (skalp, interglutealne brazde, perianalna regija, pupak, usna šupljina). Međutim, u 15-20% bolesnika artritis može prethoditi kožnoj bolesti, stoga postavljanje dijagnoze psorijatičnog artritisa bez konkomitantne psorijaze predstavlja poseban izazov. U slučaju da bolesnik ima oligoartritis velikih zglobova i/ili upalnu križobolju, prisutnost entezitisa i/ili daktilitisa upućuje nas na postavljanje prave dijagnoze.

Promjene na noktima u vidu distrofije noktiju, brazdanja, oniholize, leukonihije i hiperkeratoza su karkteristične promjene koje se vezuju uz psorijatični artritis. Nadalje, vrlo je važna i obiteljska anamneza, a prisustvo psorijaze u obitelji može biti presudno za postavljanje dijagnoze psorijatičnog artritisa. Ukoliko bolesnik već ima psorijazu, puno je lakše postaviti dijagnozu psorijatičnog artritisa. U oko trećine svih bolesnika javlja se akutni nastup artritisa, a češće se simptomi artritisa javljaju podmuklo. Ponekad bolesnici imaju samo zakočenost i bol u zglobovima bez objektivnih znakova upale. Ukoliko nema jasnog perifernog artritisa, u takvih bolesnika potrebno je tražiti entezitis te klinička očitovanja zahvaćnaja aksijalnog skeleta (napose sakroilijakalnih zglobova).

Laboratorijska i slikovna dijagnostika

Imperativ je postaviti dijagnozu psorijatičnog artritisa što ranije, u čemu nam je od pomoći svakako i laboratorijska dijagnostika – prvenstveno ubrzana sedimentacija eritrocita (SE) i povišeni C-reaktivni protein (CRP). Negativni reumatoidni faktor (RF) javlja se u oko 95% bolesnika, a IgA je povišen u dvije trećine bolesnika. U dvojbenim slučajevima od pomoći nam je i HLA-tipizacija periferne krvi.

Klasična radiološka obilježja psorijatičnog artritisa uključuju formiranje novih kostiju na entezama, resorpciju kosti ili osteolizu, asimetrični sakroileitis i karakteristična obilježja deformiteta prstiju šaka poput "olovke u šalici" koji predstavljaju kombinaciju formiranja nove kosti i osteolize. U ranoj fazi bolesti promjene su međutim minimalne ili nespecifične. Bolesnici s ovim oblikom artritisa duljim od dvije godine na prvom pregledu imaju znatno veći broj funkcionalno oštećenih zglobova te zglobova s radiološkim oštećenjima nego bolesnici s bolesti kraćom od dvije godine, dok se u broju zglobova s aktivnom upalom i stupnju kožnih promjena te dvije skupine ne razlikuju.

Primjena ultrazvučnog pregleda i magnetske rezonance može nam biti od značajne pomoći kod postavljanja dijagnoze, a te tehnike pomažu i u razumijevanju mehanizama bolesti. Istraživanje koje je uspoređivalo ultrazvuk, magnetnu rezonancu i klasične radiograme je pokazalo da su i ultrazvuk i magnetna rezonanca znatno osjetljiviji u vizualizaciji upale i destruktivnih promjena prstiju na rukama i nogama.

Medikamentozna terapija

Cilj liječenja psorijatičnog artritisa je klinička remisija ili barem slaba aktivnost bolesti. U kliničkoj praksi remisija se obično definira odsutnošću upaljenih zglobova i urednom vrijednošću CRP-a. Nesteroidni antireumatici su vrlo često prvi lijek izbora u liječenju ovog oblika artritisa. Ukoliko bolesnik ima barem jedan bolan i upaljen zglob i/ili bolnu entezu i/ili prst s daktilitisom i/ili upalnu bol u leđima, tada smatramo da bolesnik ima aktivni psorijatični artritis. Ukoliko je zahvaćeno manje od pet zglobova preporučuju se liječenje s nesteroidnim antireumaticima i/Ili lokalne infiltracije glukokortikoida, te ukoliko u roku od 3-6 mjeseci ne dolazi do povlačenja znakova upale potrebno je primijeniti lijekove iz skupine DMARD (od engl. disease modifying anti-rheumatic drugs).

Nadalje, ukoliko je već kod prvog susreta s bolesnikom prisutno više od pet aktivnih zglobova ili jako funkcionalno oštećenje zbog aktivnosti ili su već ranije korišteni glukokortikoidi, svakako je potrebno primijeniti DMARD. Lijekovi izbora iz ove skupine su metotreksat (kojeg primjenjujemo u dozi do 25 mg tjedno) te leflunomid, a alternative su sulfasalazin i ciklosporin A. Ukoliko i nakon primjene metotreksata u punoj dozi tijekom šest mjeseci i dalje imamo loše prognostičke faktore, u obzir dolazi primjena biološkog lijeka, a ukoliko ih nemamo u obzir dolazi promjena lijeka iz skupine DMARD ili kombinacija lijekova. Ukoliko se navedenim ne postigne remisija ili minimalna aktivnost bolesti, sugerira se biološka terapija.

Biološki lijekovi

U bolesnika u kojih dominira zahvaćanje aksijalnog skeleta, ili dominira entezitis i/ili daktilitis, lijekovi iz skupine DMARD najčešće ne pomažu, te nakon neuspjeha s nesteroidnim antireumaticima treba primijeniti biološki lijek. Danas nam je dostupno pet tzv. anti-TNF lijekova (adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab i infliksimab) sa podjednakom učinkovitošću u postizanju remisije psorijatičnog artritisa. Iako istovremena primjena metotreksata i biološkog lijeka nije nužna u liječenju ovog artritisa, ona se sugerira obzirom na smanjivanje potencijalne imunogenosti bioloških lijekova te sinergističkog učinka liječenja.

Stope remisije u kliničkim studijama sa biološkim lijekovima kreću se od 20 do 60%, što nije idealno, ali predstavlja velik napredak u liječenju psorijatičnog artritisa. Primjena tih lijekova bolesnicima daje značajnu šansu za kvalitetnijim životom bez ili uz znatno manje bolova. Razvoj novih lijekova prvenstveno iz skupine blokatora interleukina 17 (sekukinumab, iksekizumab i brodalumab), te primjena nedavno odobrenih lijekova kao što su blokator interleukina 12/23 (ustekinumab) i inhibitor fosfodiesteraze (apelimast), omogućit će postizanje remisije u još većem broju bolesnika s psorijatičnim artritisom.