Psorijaza - uzroci, oblici bolesti i liječenje

Učestalost i uzroci psorijaze

Od psorijaze boluje oko 1-3 posto svjetske populacije, dok u Hrvatskoj od psorijaze boluje oko 1,7 posto stanovništva. Nema razlike u pojavnosti psorijaze između spolova, a bolest se može pojaviti u bilo kojoj životnoj dobi (premda se u polovice slučajeva javlja prije 25. godine života).

Psorijaza ima višeuzročnu etiologiju. Genetski i čimbenici okoliša (infekcije, psihički stres, pušenje, lijekovi) zajednički djeluju u nastanku bolesti. Dokazano je da lijekovi poput litija, beta-blokatora, inhibitora enzima konverzije angiotenzina i antimalarika mogu pogoršati ili uzrokovati nastanak psorijaze.

Epidemiološkim istraživanjima je utvrđeno da, ukoliko oba roditelja imaju psorijazu, vjerojatnost da će je imati i djeca iznosi čak 50 posto. Smatra se da se sklonost obolijevanju nasljeđuje poligenskim načinom nasljeđivanja, pa je tako do danas otkriveno devet podložnih genskih lokusa (PSORS, eng. psoriasis susceptibility locus).

Psorijaza je bolest posredovana T-limfocitima, a smatra se da nastaje kao posljedica poremećene aktivacije prirođene i stečene imunosti. Imunosni čimbenici su pokretači upalnog procesa u psorijazi jer potiču keratinocite na 4-6 puta brže dijeljenje u odnosu na zdravu kožu. Na taj način se ciklus prelaska keratinocita iz bazalnog u površinski sloj kože skraćuje s normalnih 28-30 dana na 3-5 dana. Posljedica toga je poremećeno sazrijevanje keratinocita.

Raznolikost kliničkih oblika psorijaze

Psoriasis vulgaris (kronična stacionarna plak psorijaza), najčešći je klinički oblik psorijaze. Karakterizira je pojava eritematoznih, ljuskavih plakova koji se kasnije mogu međusobno spajati i zahvaćati veću površinu kože. Predilekcijska mjesta za nastanak psorijatičnih lezija su laktovi, koljena, vlasište, lumbosakralna i periumbilikalna regija.

Psoriasis guttata (eruptivna ili kapljičasta psorijaza) obilježena je pojavom sitnih eritematoskvamoznih žarišta gusto diseminiranih po koži trupa i udova. Češće se pojavljuje kod djece ili mlađih odraslih, a obično joj prethodi streptokokna infekcija gornjih dišnih puteva.

Psoriasis intertriginosa je rijedak oblik psorijaze, obilježen zahvaćenošću pregiba kože, poput pazuha, prepona, trbušne stijenke te submamarnog predjela.

Psoriasis inversa također predstavlja rijedak oblik psorijaze u kojemu su promjene smještene u pregibima velikih zglobova, bez zahvaćenosti predilekcijskih mjesta kao što su ekstenzorni predjeli zglobova.

Psoriasis erythrodermica klinički je obilježena eritemom i pitirijaziformnim ljuskanjem kože cijelog tijela, uključujući lice, dlanove i stopala. U ovome obliku obično su prisutni svrbež i reaktivno povećanje limfnih čvorova (dermatopatska limfadenopatija).

Psoriasis pustulosa obuhvaća nekoliko kliničkih varijanti. Generalizirani oblik (psoriasis pustulosa von Zumbusch) karakterizirana je općim lošim stanjem, povišenom tjelesnom temperaturom te generaliziranom pojavom pustula. Psoriasis cum pustulatione se odnosi na pojavu pustula u akutnom pogoršanju kronične plak psorijaze. Pustulosis palmoplantaris lokalizirani je palmo-plantarni oblik koji se danas svrstava u poseban entitet, a obilježava ga pojava pustula lokaliziranih na stopalima i šakama.

Acrodermatitis continua suppurativa (Hallopeau) predstavlja kronično izbijanje pustula u predjelu distalne falangekoje često započinje na jednome prstu nakon traume. Na noktu zahvaćenog prsta obično je razvijena onihodistrofija i oniholiza.

Arthritis psoriatica je upalna bolest zglobova u kojoj ne dolazi do stvaranja specifičnih protutijela (tzv. seronegativna spondiloartropatija). Reumatoidni faktor, protutijelo koje se pojavljuje kod reumatoidnog artritisa, također je negativan. Jedan od pet bolesnika s kožnim oblikom psorijaze ima i psorijatični artritis. Najčešći klinički znaci bolesti su entezeitis, spondilitis, artritis perifernih zglobova na prstima, kao i daktilitis (otok prstiju na rukama i nogama). Može dovesti do pojave kronične boli i deformiteta u zglobovima.

Rjeđi oblici psorijaze i pridružene bolesti

Posebne lokalizacije psorijaze uključuju psorijazu vlasišta, psorijazu intertriginoznih dijelova kože (pregiba), psorijazu genitalne regije, psorijazu dlanova i stopala, te psorijazu nokta. Uz to, psorijaza u dječjoj dobi obilježena je češćom pojavom psorijatičnih lezija na licu, u pregibima i u genitalnoj regiji. Žarišta su obično eksudativna, čest oblik bolesti je psoriasis guttata, a svrbež je također često izražen.

Najčešće pridružene bolesti su kronične upalne bolesti (poput reumatoidnog artritisa i kronične upalne bolesti crijeva), kao i metabolički poremećaj koji dovodi do sklonosti šećernoj bolesti i pretilosti, te arterijskoj hipertenziji. Povišen je rizik za nastanak kardiovaskularnih bolesti, poput infarkta miokarda i moždanog udara, a povišena je i smrtnost što rezultira smanjenim očekivanim trajanjem života kod mlađih bolesnika s teškom psorijazom. Čak i djeca imaju veću učestalost pridruženih bolesti u usporedbi sa zdravom djecom, ali i djecom koja boluju od atopijskog dermatitisa. Psorijatični marš je pojam kojime označavamo vezu između psorijaze i drugih sustavnih bolesti.

Dijagnoza psorijaze i procjena težine stanja

Dijagnoza psorijaze se najčešće postavlja klinički, a može se potvrditi biopsijom kožne lezije. Procjena težine bolesti radi se na temelju etabliranih sustava za procjenu težine bolesti. Tako se blaga psorijaza definira sa: BSA jednak ili manji od 10, PASI jednak ili manji od 10 te DLQI jednak ili manji od 10. Navedene kratice znače:

• BSA (eng. Body Surface Area) – procjena postotka zahvaćenosti površine kože.
• PASI zbroj (eng. Psoriasis Area and Severity Index) – procjenjuje težinu simptoma bolesti uzimajući u obzir eritem (crvenilo), infiltraciju (zadebljanje), ljuskanje i opseg zahvaćenosti određenih dijelova kože (glava, trup, ekstremiteti). Danas se kao najčešći parametar za procjenu izlječenja bolesti koristi PASI 75 koji označava 75 postotno poboljšanje PASI zbroja u određenom vremenskom razdoblju.
• DLQI (indeks kvalitete života; eng. Dermatology Life Quality index) – računa se na temelju vrlo jednostavnog upitnika koji sadrži deset validiranih pitanja. Najmanji zbroj može biti 0, a najveći 30. Što je veći zbroj, to bolest više utječe na kvalitetu bolesnikova života.

U procjeni težine bolesti uz navedeno treba uzeti u obzir i nekoliko individualnih parametara kao što su zahvaćeno mjesto (vidljive površine kože, genitalna regija), svrbež, odgovor na liječenje i teret bolesti (eng. burden of disease).

Terapijski pristup psorijazi

Psorijaza je kronična bolest koja može imati važan utjecaj na kvalitetu života, stoga liječenje treba obuhvatiti kako psihosocijalni, tako i fizički aspekt bolesti. U svakom slučaju, iznimno je važno bolesnika educirati o bolesti, ali i uputiti u organizacije poput Društva psorijatičara Hrvatske, gdje će dobiti informaciju o bolesti, ali i mogućnost podijele iskustva s drugim oboljelima.

Vrsta liječenja ovisi o težini bolesti, pridruženim bolestima, bolesnikovim sklonostima, učinkovitosti te individualnoj procjeni odgovora na terapiju. U cilju planiranja liječenja bolesnike se može podijeliti u dvije skupine: bolesnici s blagom do umjerenom bolesti (koje je moguće liječiti primjenom lokalne terapije), te one s umjerenom do teškom bolesti za čije liječenje će biti potrebno provođenje fototerapije ili sustavne terapije.

Liječenje bolesnika s blagom do umjerenom psorijazom

U lokalnoj terapiji najčešće se koriste keratolitici za uklanjanje ljusaka, obično na bazi salicilne kiseline, te lokalni protuupalni lijekovi poput lokalnih kortikosteroida. U terapiji se također primjenjuju i analozi vitamina D, cignolin i lokalni retinoidi. Važno je naglasiti i redovitu primjenu neutralnih pripravaka (emolijensa), osobito onih koji sadrže ureju, u održavanju dobrog stanja kože.

Kod opsežnije bolesti u obzir dolazi primjena fototerapije, odnosno kontroliranog izlaganja ultraljubičastim zrakama. Najčešće se primjenjuju UVB i "uskospektralne" UVB zrake (valne duljine 311 nanometara). Fotokemoterapija (PUVA) koristi se kod zahvaćenosti više od 30 posto površine kože psorijatičnim žarištima, a predstavlja primjenu fotosenzibilizirajućih tvari – psoralena (P) i UVA zračenja.

Ponekad se koristi i naftalanoterapija koja označava primjenu "naftalan ulja" u obliku kupki ili premazivanjem kože. Uz to se ponekad koristi heliomarinoterapija, boravak na suncu i kupanje u morskoj vodi jer sve navedeno dobro djeluje na kožu oboljelih.

Sustavna terapija za teški oblik psorijaze

Od konvencionalne sustavne terapije najčešće se u liječenju psorijaze primjenjuju retinoidi, potom metotreksat i ciklosporin. Ipak, danas su sve popularniji tzv. biološki lijekovi koji obuhvaćaju protutijela i fuzijske proteine sintetizirane rekombinantnom DNA tehnologijom koji blokiraju specifične molekularne ciljeve. Danas se u terapiji psorijaze koriste slijedeće skupine bioloških lijekova: antagonisti TNF-α (adalimumab, etanercept i infliksimab), antagonisti interleukina 12/23 (ustekinumab), te antagonist interleukina 17-A (sekukinumab)

Apremilast je novi lijek koji se uzima na usta, a namijenjen je liječenje umjerene do teške plak psorijaze. Radi se o inhibitoru enzima fosfodiesteraze 4, koja je uključena u nastanak brojnih upalnih molekula (citokina) važnih u nastanku psorijaze.