Što je urtikarija ili koprivnjača i kako se liječi?

Patofiziologija i uzroci nastanka urtikarije

Središnju ulogu u nastanku urtikarije imaju stanice imunosnog sustava pod nazivom mastociti. Njihovom aktivacijom dolazi do oslobađanja brojnih proupalnih čimbenika poput histamina, interleukina i citokina, čijim djelovanjem nastaje vazodilatacija (širenje krvnih žila), povećanje vaskularne propusnosti, podražaj živčanih okončina u koži, te posljedičnog nastanka urtika, edema i svrbeža.

Danas su razjašnjeni određeni čimbenici koji dovode do nastanka urtikarije. Tako je poznato da kod kronične spontane urtikarije u podlozi mogu biti autoreaktivnost (tj. autoimuna upala), intolerancija na određenu hranu (pseudoalergeni) ili na lijekove te infektivne bolesti. Kronična inducirana urtikarija nastaje uslijed djelovanja specifičnih provocirajućih čimbenika, a u dječjoj dobi provocirajući čimbenici su vrlo često virusne infekcije te određene vrste hrane.

Klinička slika

Klinička slika urtikarije obilježena je iznenadnom pojavom urtika, angioedema ili oboje. Urtika se sastoji od 3 tipična znaka:

1. Središnji otok okružen crvenilom kože
2. Pridruženi svrbež, a ponekad i osjećaj pečenja
3. Prolazni tijek, povlačenje obično unutar 1-24 sata

Klinička obilježja angioedema su:

1. Iznenadni nastanak izraženog eritematoznog ili edema boje kože u dermisu ili subkutisu koji često zahvaća sluznice
2. Često više izražena bolnost nego svrbež
3. Sporiji nestanak edema koji može trajati do 72 sata

Postavljanje dijagnoze

Urtikarije postavlja se na temelju anamneze, fizikalnog pregleda te laboratorijskih testova i obrade (ovisno o tipu urtikarije). U anamnezi je potrebno uzeti detaljne podatke o početku bolesti, pridruženim simptomima, obiteljskoj anamnezi, povezanosti pojave simptoma s uzimanjem određene hrane ili lijekova. Također je važno saznati podatke o prethodno učinjenoj obradi, kao i načinu liječenja.

Akutna urtikarija obično ne zahtijeva nikakvu posebnu obradu, budući da se radi o samolimitirajućoj bolesti. Izuzetak je sumnja na alergiju tipa I na hranu ili postojanje drugih čimbenika rizika poput uzimanja lijekova iz skupine NSAR (nesteroidni antireumatici) koji se često koriste za ublažavanje bolova.

Obrada kronične urtikarije ima tri važna cilja. Osim procjene aktivnosti bolesti te otkrivanja mogućih čimbenika rizika ili druge bolesti u podlozi, važno je isključiti postojanje drugih bolesti poput mastocitoze, urtikarija vaskulitisa, nasljednog angioedema ili urtikarije/angioedema uzrokovane lijekovima iz skupine ACE-inhibitora, kao i fotodermatoza (bolesti koje su uzrokovane ili se pogoršavaju pod djelovanjem UV, tj. ultraljubičastih zraka).

Klasifikacija (podjela) i vrste urtikarije

Prema duljini trajanja urtikarija se može podijeliti na akutnu (do šest tjedana) i kroničnu (dulje od šest tjedana). Kronična urtikarija se dalje dijeli na kroničnu spontanu, koja može nastati uslijed poznatih ili nepoznatih uzroka, te induciranu urtikariju. Inducirana urtikarija može nastati pod djelovanjem poznatih provocirajućih čimbenika poput hladnoće, pritiska, izlaganja suncu, toplini, kontaktu s određenim tvarima, vodi, vibracijama.

Solarna urtikarija pripada u skupinu induciranih urtikarija, nastaje pod djelovanjem ultraljubičastog (UV) i/ili vidljivog svjetla te je karakterizirana nastankom tipičnih promjena na koži – urtika. Treba je razlikovati od solarnog dermatitisa koji nastaje uslijed pretjeranog izlaganja sunčevim zrakama. Obilježen je pojavom crvenila, mjehura, a potom i ljuštenja kože. Kod osoba sa solarnom urtikarijom preporučuje se izbjegavanje izlaganja suncu, osobito u razdoblju najveće insolacije (između 10 i 17 sati), provoditi striktne mjere fotozaštite (UVA i UVB), kao i nošenje odjeće s fotozaštitom. Iste mjere važe i za prevenciju nastanka opeklina od sunca.

Klasifikacija urtikarije prema relevantnim smjernicama

Pristup liječenju urtikarije

Ciljevi liječenja bolesnika s urtikarijom su uklanjanje provocirajućeg čimbenika ili uzrok, blokiranje aktivacije mastocita i oslobađenja proupalnih citokina te indukcija tolerancije. Osnova farmakološkog liječenja urtikarije su moderni antihistaminici druge generacije: to su prvenstveno cetirizin, desloratidin, fexofenadin, levocetirizin, bilastin i loratadin.

Akutna urtikarija s angioedemom predstavlja stanje opasno po život bolesnika, zbog opasnosti od zatvaranja dišnih puteva. Bolesnika je potrebno zbrinuti u zdravstvenoj ustanovi, pod nadzorom liječnika, te provesti liječenje sukladno algoritmu za zbrinjavanje takvih bolesnika. Prva linija u liječenju urtikarije su već spomenuti moderni antihistaminici druge generacije u propisanoj dozi. Lijekovi se uzimaju kontinuirano (svakodnevno), a kod nekih oblika inducirane urtikarije anihistminik se može uzeti prema potrebi 2 sata prije očekivanog izlaganja (primjerice hladnoći ili vježbanju).

Ukoliko ne dođe do poboljšanja, u drugoj liniji se preporuča povišenje do četverostruke doze antihistaminika druge generacije. Kod bolesnika kod kojih ne postignemo zadovoljavajući učinak prethodnom linijom, preporuča se u trećoj liniji liječenja dodati omalizumab ili ciklosporin A. U akutnoj egzacerbaciji urtikarije moguće je kratkotrajno (3-10 dana) dodati kortikosteroide sustavno.

Generalno se danas ne preporučuje striktna dijeta kod bolesnika s urtikarijom, budući se zna da je IgE-posredovana alergija na hranu ekstremno rijetka. U manjeg broja bolesnika s dokazanom preosjetljivosti na hranu, konzervanse ili aditive, isključenje potvrđenog alergena dovodi do nestanka simptoma unutar manje od 24 sata, a dijeta se provodi 3-6 mjeseci. U bolesnika s kroničnom urtikarijom i svakodnevnim izbijanjem urtika ima smisla pokušati s dijetom bez pseudoalergena i s niskim udjelom histamina. Provodi se tijekom 2-3 tjedna i učinkovita je u oko trećine bolesnika. 

Liječenje djece, trudnica i dojilja

Ista prva linija liječenja  kao za odrasle se preporučuje i kod djece. Potreban je oprez kod povišenja doze te sljedećih linija terapije, budući da nema adekvatnih studija kod djece. Antihistaminici druge generacije dobro su proučeni u dječjoj populaciji, te je potvrđena njihova dugoročna sigurnost. Pitanje je samo dostupnostimodernih antihistaminika druge generacije na tržištu u obliku prikladnom za djecu. Treba naglasiti da se odobrenje za uporabu odnosi na djecu stariju od 6 mjeseci života.

U trudnoći se općenito se izbjegava sustavno liječenje, napose u prvom tromjesečju. Ako je neophodno primijeniti sustavnu terapiju, tada se prednost daje loratadinu s mogućom ekstrapolacijom na desloratadin, te cetiriznu s mogućom ekstrapolacijom na levocetirizin. Nadalje, svi H1-antihistaminici se izlučuju u mlijeku. Potreban je oprez kod povišenja doze, a svakako se savjetuje izbjegavati antihistaminike prve generacije. Ciklosporin je embriotoksičan, te stoga svakako kontraindiciran u trudnoći i dojenju.

Praćenje i kvaliteta života u bolesnika s urtikarijom

Kod bolesnika s kroničnom urtikarijom potrebne su redovite kontrole te praćenje svakih 3-6 mjeseci, radi procjene potrebe za nastavkom ili promjenom liječenja. Moguće su spontane remisije bolesti. Kvaliteta života bolesnika je generalno snižena (napose u bolesnika s kroničnom spontanom urtikarijom) te usporediva s kvalitetom života bolesnika s koronarnom bolesti. Procjenu kvalitete života potrebno je učiniti prije početka liječenja, te tijekom liječenja u redovitim intervalima.