Alergije i astma

Najčešći inhalatorni alergeni

Najčešći alergeni koji uzrokuju respiratorne alergije su grinje, sitni kukci koji se nalaze u kućnoj prašini i peludi raznih biljaka koje se oprašuju uglavnom vjetrom. To mogu biti razne trave koje cvjetaju u svibnju i lipnju, stabla (lijeska, breza, lipa, čempres, kesten, maslina i druga) koja cvjetaju od veljače pa sve do lipnja te korovi koji cvjetaju najviše u ljeto i ranu jesen (ambrozija, pelin i drugi). Značajka svih tih čestica je da su sitne i da se zadržavaju dugo u zraku te se mogu udahnuti. Jednom udahnuti, alergeni prvo ulaze u nos. Funkcija nosa i dlačica je primarno čišćenje zraka od raznih čestica koje se lijepe za sluznicu nosa.

Simptomi alergijskog rinitisa

Ako se radi o alergenima na koje je osoba alergična dolazi do vezanja alergena na IgE protutijela koji se nalaze u povećanom broju u krvi i u sluznici te do aktivacije eozinofilnih granulocita koji otpuštaju medijatore upale. Od svih tih medijatora najvažniji i najpoznatiji je histamin. Pod tim utjecajem dolazi do oticanja sluznice, pojačane sekrecije i lokalne upalne reakcije, a ta se reakcija može proširiti preko kanalića koji povezuju oko i nos i do sluznice/spojnice oka ili kroz kanaliće koji povezuju nosnu šupljinu sa srednjim uhom (Eustahijeve tube) i do uha. Zato ti bolesnici imaju svrbež nosa, očiju, nekad i uha, začepljen nos iz kojeg curi vodenasti sekret te crvenilo očiju koje isto tako mogu suziti, što se naziva alergijski rinokonjuktivitis, alergijska upala nosa i očiju ili peludska groznica.

Simptomi alergijske astme

Dio alergena, a osobito kada je koncentracija u zraku visoka, uspije proći nos i ulazi u dušnik, a potom i u pluća. Prolaskom kroz dušnik i dušnice oni se lijepe po sluznici te u takvim slučajevima mogu izazvati alergijsku reakciju i u sluznici pluća gdje su uključena ista IgE protutijela, eozinofilni granulociti te medijatori, što dovodi do razvoja lokalne upalne reakcije i oticanja sluznice. Ipak, upala u dušnicama može izazvati i reakciju mišićnog sloja koji se nalazi u stijenci. Ti mišići reagiraju tako da se kontrahiraju (stežu) i time smanjuju promjer dišnih putova.

Osim zbog kontrakcije mišićnog sloja, otok sluznice dodatno smanjuje lumen dišnih puteva, a i sekret koji se izlučuje iz tako nadražene sluznice ispunjava dušnice. To sve uzrokuje prvo otežano disanje jer kroz tako sužene dišne putove je puno teže udahnuti dovoljno zraka potrebnog za normalno disanje, a upala sluznice izaziva nadražajni kašalj. Ti bolesnici otežano dišu, kašlju suho, nadražajno i osjećaju pritisak u prsima. Sve te tegobe najviše su izražene noću i pred jutro, a takvu pojavu nazivamo alergijska astma. Tipično za alergijske reakcije i povezane bolesti jest da se javljaju svake godine, otprilike u isto vrijeme, ako su uzrokovane peludima – ovisno o tome kad određena biljka cvate (sezonska astma).

Početna dijagnoza alergijskog rinokonjuktivitisa i alergijske astme

Kod osoba kod kojih postoji sumnja da imaju alergiju i alergijsku astmu potrebno je napraviti obradu kako bi se ista potvrdila ili isključila. Bolesnici s alergijom gornjih dišnih putova ili alergijskim rinokonjuktivitisom tipično imaju svrbež nosa, očiju, ponekad ušiju, nos im je začepljen i curi vodenasto, oči suze, a bolesnici učestalo kišu. Ono što je važno naglasiti jest da tipični simptomi astme uključuju osjećaj otežanog disanja, nedostatka zraka, pritiska u prsima, zvuk piskanja za vrijeme disanja ("sviranje u plućima"), te suhi, nadražajni kašalj.

Prilikom kliničkog pregleda liječnik uočava začepljen nos, crvenilo spojnice oka, a auskultacijom pluća se može čuti zvuk otežanog disanja (produžen izdisaj uz zvižduke, bronhalne šumove). Shodno tome, neophodno je napraviti kožno alergijsko testiranje kako bismo potvrdili alergiju na koju možda već i sumnjamo na osnovu ovako prikupljenih anamnestičkih podataka.

Određivanje razine protutijela i bronhoprovokacijski test

Za početak je potrebno odrediti razinu ukupnih IgE protutijela u krvi, a nakon alergološkog testiranja i razinu IgE protutijela specifičnih za utvrđeni alergen. Potom je važno napraviti citološki pregled brisa nosa i iskašljaja kako bi se utvrdila prisutnost eozinofila u istima, te odrediti količinu eozinofila u perifernoj krvi. Neophodno je napraviti spirometriju s bronhodilatacijskim testom koji pokazuje postoji li suženje bronha (bronhoopstrukcija) i da li se povlači na primjenu kratkodjelujućeg bronhodilatatora. Ako je to prisutno možemo sa sigurnošću reći da se radi o astmi.

Ukoliko je taj test negativan, ali i dalje postoji sumnja da se radi o astmi, potrebno je napraviti i bronhoprovokacijski test. Pri tom testu bolesnik udiše sve veću koncentraciju, najčešće metakolina, nakon čega se radi spirometrija. Ukoliko dođe do bronhoopstrukcije (suženja dišnih putova), to je potvrda astme. Još jedan test koji nam pomaže u postavljanju dijagnoze astme je FeNO (frakcija izdahnutog dušičnog monoksida) koja ukazuje na prisutnost eozinofilne upale u bronhima, a kao što smo već rekli ranije kod astme je prisutna upalna reakcija u bronhima koja je izazvana alergenom. I na kraju je korisno napraviti radiološku obradu paranazalnih sinusa (RTG snimku ili CT) i pluća (RTG snimku).

Ciljevi liječenja

Kada smo utvrdili da se radi o alergiji i astmi potrebno je odlučiti se za terapiju. Dobra kontrola astme podrazumijeva smanjenje učestalosti i intenziteta simptoma te održavanje normalne (ili gotovo normalne) razine aktivnosti. Ciljevi liječenja uključuju odsutnost simptoma, manje od dva puta mjesečno noćno buđenje zbog astme, manje od dva puta tjedno korištenje lijekova koji brzo olakšavaju disanje, optimiziranje plućne funkcije, održavanje svakodnevnih aktivnosti te zadovoljstvo kvalitetom života. Osim toga, važno je smanjiti rizik od budućih akutnih pogoršanja, spriječiti gubitak plućne funkcije i nuspojave liječenja. Ako je bolesnik imao jedno akutno pogoršanje tijekom prošle godine, to je nezavisni čimbenik i za buduća pogoršanja, kao i loše pridržavanje liječenja, netočna tehnika inhalacije lijekova, loša plućna funkcija, pušenje i eozinofilija u perifernoj krvi.

Ovisno o učestalosti simptoma, razlikujemo povremenu astmu i trajnu astmu. Značajke povremen astme su dnevni simptomi dva ili manje dana tjedno, dva ili manje noćna buđenja zbog astme, korištenje brzodjelujućih bronhodilatatora dva ili manje puta tjedno, FEV1 između egzacerbacija uredan, kao i omjer FEV1/FVC te jedna ili nijedna egzacerbacija koja je zahtijevala liječenje oralnim kortikosteroidima tijekom protekle godine. Ako bolesnik ima neki čimbenik teži od ranije navedenih, radi se o trajnoj astmi koja može biti blage, umjerena i teška. Trajna astma ima češće dnevne i noćne simptome, češće korištenje brzodjelujućih bronhodilatatora, lošije podnošenje svakodnevnih napora te lošiju plućnu funkciju, kao i češća akutna pogoršanja koja zahtijevaju korištenje oralnih kortikosteroida.

Individualni pristup liječenju astme

Izuzetno je važno osigurati bolesniku osobi plan liječenja astme. Shodno tome, ključni čimbenik za dobru kontrolu je dobra edukacija bolesnika koja uključuje informacije o tome kako izbjegavati alergene. Ako se radi o peludi onda se preporuča ne izlaziti iz kuće u jutarnjim satima kada je koncentracija peludi u zraku najviša i u to vrijeme držati prozore zatvorene, a prozračiti stambeni prostor tijekom noći. Isto tako, preporučuje se presvući odmah po povratku iz šetnje jer će odjeća i obuća biti pune peludi.

Kod osoba koje su alergične na grinje potrebno je maknuti zavjese i tepihe iz stana jer se u njima zadržavaju grinje, usisavati redovito stan po mogućnosti usisavačem koji je napravljen da bi uklonio alergene. Jastuke i madrac može se presvući najlonskom presvlakom, a posteljinu treba prati svaki tjedan na visokoj temperaturi. Ako je dijete alergično na grinje, plišane igračke treba redovito prati ili ih povremeno staviti u zamrzivač na 24 sata (na -15 °C). Korisno je i regulirati vlažnost u stanu da bude ispod 50 %. Održavanje vlažnosti u stanu ispod 50 % pomoći će i kod alergije na plijesan.

Terapija lijekovima

Kod nekih ljudi kod kojih je alergijska reakcija blaga dovoljno je izbjegavati alergene no najčešće su ipak potrebni i lijekovi kako bi se suzbili simptomi alergije i smanjile tegobe koje bolesnici imaju. Kada govorimo o terapiji alergijske astme, postoje dvije glavne grupe lijekova: oni koji ublažuju tegobe ("relieveri") i oni koji kontroliraju alergijsku reakciju ("controleri"). Izbor lijeka ovisi o simptomima, plućnoj funkciji, rizičnim čimbenicima za akutna pogoršanja, preferenciji bolesnika i eventualnim praktičnim problemima (mogućnost uzimanja lijekova, dostupnost lijekova).

U grupu lijekova koji ublažavaju tegobe spadaju bronhodilatatori, lijekovi koji opuštaju mišiće u stijenci bronha pa samim time omogućavaju da se bronhi prošire olakšavajući disanje. Postoje kratkodjelujući bronhodilatatori čije djelovanje počinje gotovo trenutno, ali traje kratko i uglavnom se koriste za trenutno olakšavanje tegoba te dugodjelujući koji se koriste za dugotrajnije proširenje dišnih puteva. Ipak, ti lijekovi samo omogućavaju da se bronhi prošire i da bolesnik lakše diše što je doduše za bolesnika izuzetno važno. No i nakon što se bronhi prošire u njima su i dalje prisutne upalne stanice koje podržavaju daljnje tinjanje upale, što može uzrokovati dugotrajnije promjene na dišnim putovima koje bi mogli usporediti s nastankom ožiljka.

Ako se alergijska upala u bronhima ne suzbije bronhi postaju trajno promijenjeni i suženi. Zato bronhodilatatore možemo primjenjivati same jedino kod bolesnika sa sasvim blagim oblikom astme uz sporadične tegobe. Kod svih drugih bolesnika je neophodno primijeniti i drugu grupu lijekova koji kontroliraju upalu; to su kortikosteroidi koje se primjenjuje putem različitih naprava koje omogućavaju bolesniku da udahne određenu količinu lijeka izravno u pluća. Tako udahnuti lijek djeluje lokalno, suzbijajući upalu u bronhima. Ovisno o jačini upale doza inhalacijskih kortikosteroida se povisuje ili snižava. Najčešće kod bolesnika s astmom koristimo dvojnu terapiju i to često dva lijeka pomiješana u fiksnoj dozi u jednom inhaleru.

Zaključak

Alergija i astma mogu značajno smanjiti kvalitetu života bolesnika, stoga valja pristupiti liječenju. Uz prethodni dogovor s liječnikom, bolesnik može i sam modificirati dozu lijeka, sukladno dogovorenom planu liječenja. U trenutcima kad se bolesnik osjeća lošije te kad su tegobe jače izražene, doza lijeka se može povisiti i kad se tegobe smanje ponovno smanjiti, sve u dogovoru s liječnikom obiteljske medicine ili pulmologom. Liječnici obično procjenjuju bolesnikovo stanje na osnovu anamneze i testa za procjenu težine simptoma. Takva regulacija stanja može rezultati poboljšanjem kvalitete života.