Ožiljci i keloidi

Što su ožiljci i keloidi?

Prilikom prvog susreta s nekom osobom na njoj uočavamo primarno ljepotu očiju, kože, kosu, osmijeh, zube, ali istovremeno uočavamo i njihove nepravilnosti.

Ožiljci na koži često utječu na prvi dojam koji stječemo o vanjskom izgledu osobe pri prvom susretu. Zbog često neprihvatljivog estetskog izgleda i narušavanja vanjskog izgleda, ožiljci stvaraju nezadovoljstvo i nelagodu.

Što su ožiljci i kako nastaju? Ožiljci ili brazgotine nastaju kao posljedica oštećenja kože, najčešće zbog ozljede ili upalnog procesa. Organizam rastom novog vezivnog tkiva nastoji nadoknaditi nastalo oštećenje pri čemu se nastali defekt ne može nikada potpuno ukloniti. S obzirom na veličinu, ožiljak može zauzeti površinu koja odgovara prethodnom oštećenju. U takvim slučajevima na mjestu oštećenja se vidi lagano uleknut hiperpigmentirani (smećkasti) ili hipopigmentirani (bjelkasti) ožiljak. To je atrofični ožiljak. U drugim slučajevima površina može biti izdignuta iznad razine oklone kože i zauzeti veću površinu od ishodišnog oštećenja kože (hipertrofični ožiljak).

Poseban oblik ožiljka je keloid. Keloidi su prema definiciji benigni tumori građeni od vezivnog tkiva kod kojih se pojedine vrste kolagena nalaze u abnormalnoj količini. Ponaša se kao tumor jer nema kontrolu odumiranja i rasta stanica. Kod keloida se stanice, umjesto da odumiru, nekontrolirano i pojačano množe.

Povijest i epidemiologija

Prvi zapisi o stvaranju abnormalnih ožiljaka datiraju još iz drevnog Egipta 1700 god. pr. Kr. iz Smithovih papirusa gdje se opisuju rane i njihovo liječenje.

Barun Jean-Louis Alibert (1768.-1837.) prvi je opisao keloid kao entitet 1806. god. U početku ga je nazvao cancroïde, a kasnije je promijenio ime u chéloïde da se izbjegne zabuna sa riječi cancer (rak).

Namjerno stvaranje keloida integralni je dio ritualne skarifikacije u pojedinim afričkim plemenima.

Incidencija keloida ovisi o dobi, spolu, rasi, anatomskoj lokalizaciji i namjernom i ritualnom stvaranju ožiljaka. Pripadnici crne rase znatno su skloniji stvaranju keloida od bijelaca (incidencija varira od 2:1 do čak 19:1; ovisno o studijama).

Prema nekim istraživanjima postoji veća incidencija keloida u ženskoj populaciji u dobi od 30 godina, ali smatra se da je to posljedica češćih kozmetskih zahvata i piercinga i da je učestalost zapravo jednaka u oba spola. Prosječna dob bolesnika s keloidima je 25,8 godina. Keloidi su manje učestali u dječjoj i starijoj populaciji, ali su opisani i u male djece i u ljudi iznad 70. godine života.

Etiologija i patogeneza

Etiologija keloida još je uvijek nerazjašnjena. Postoje mnogi čimbenici koji su iskustveno i statistički povezani s nastankom keloida, ali još nije otkriven točan model njihovog nastanka. Predisponirajući čimbenici uključuju: traumu, napetost kože, infekciju, autoimuni poremećaj i hormonalne faktore. Trauma je najčešći provocirajući čimbenik u nastanku keloida.

Traume kože uključuju i postupke abrazije, incizije, ubode insekata, kemijska i termička oštećenja, akne i vodene kozice. Keloidi mogu nastati i nakon bakterijskih i virusnih infekcija. Kožne lezije nastale nakon cijepljenja, boginja, varičela i herpesa zostera mogu provocirati nastanak keloida. Na nastanak keloida utječu i različiti hormoni. Osobe sa akromegalijom znatno češće razvijaju keloide. Keloidi se povećavaju tijekom trudnoće, a rijetko nastaju prije puberteta.

Za razumijevanje nastanka ožiljaka i keloida važno je poznavanje faza cijeljenja rane. To su: hemostaza, upalna faza, proliferacija, maturacija i remodeliranje te kontrakcija rane. Metaboličke aberacije koje dovode do stvaranja keloida događaju se u kasnim fazama cijeljenja rane kada izostane sazrijevanje kolagena.

Fazu remodeliranja karakterizira sinteza i razgradnja kolagena te promjene u strukturi izvanstraničnog matriksa.Odlaganje kolagena, sazrijevanje i remodeliranje kritični su za postizanje funkcionalne cjelovitosti stvorenoga ožiljka.

Iako je opisano više od 18 različitih tipova kolagena, tipovi I i II najzastupljeniji su u cijeljenju. Neoštećeni dermis građen je većinom od kolagena tipa I (80 do 90%), te u manjoj mjeri kolagena tipa III. U granulacijskom tkivu uloga kolagena tip III se povećava (30%), a u zrelom ožiljku je ispod 10%. Kolagena vlakna hipertrofiraju i pravilno se organiziraju postavljajući se paralelno s kožom

Faza remodeliranja može trajati i godinu dana nakon nastanka ožiljka. Usprkos dugotrajnom procesu remodeliranja, kolagena vlakna nikad ne dosežu jednaki raspored nalik na neoštećeni dermis. Zato je snaga zrelog ožiljka uvijek manja i iznosi oko 80% snage zdrave kože.

Predilekcijska mjesta

Najčešća područja kože na kojima nastaju keloidi su ramena, presternalna regija (prednja sredina kože prsnog koša), vrat i gornji dio leđa. Većina keloida je ovalnog ili okruglog oblika s pravilnim rubovima, ali mogu biti i potpuno nepravilnih oblika s nepravilnim rubovima. Keloidi po konzistenciji mogu biti od potpuno mekih do izrazito tvrdih. Rane lezije su uglavnom eritematozne, a s vremenom postaju smećkaste, te potom sve svjetlije boje. Keloidi na zglobovima mogu ograničiti pokretljivost. Većina ljudi razvije 1 do 2 keloida, ali ponekad, osobito kod njihovog spontanog nastanka, nalazimo i na multiple keloide, koje često vidimo i kao posljedicu nakon akne i vodenih kozica. Postoji genetska sklonost nastanku keloida.

Najčešće su asimptomatski, ali mogu izazivati i svrbež. Rijetko ulceriraju. Spontana regresija keloida je rijetka; češća je u starijoj životnoj dobi.

Liječenje keloida

Ne postoji niti jedan način liječenja keloida za koji je znanstveno dokazano da je najučinkovitiji i kojim se može u cijelosti i na potpuno zadovoljavajuć način keloid ukloniti. Najvažniji korak u liječenju keloida je prevencija!

Prije planiranog kirurškog zahvata neophodna je detaljna osobna i obiteljska anamneza o sklonosti ožiljkastom i keloidalnom zaraštavanju rana. Kod bolesnika s pozitivnom anamnezom na keloide treba izbjegavati sve zahvate koji nisu nužno indicirani, uključujući piercing i tetovaže, osobito na predilekcijskim lokalizacijama za keloide. Kad je nemoguće izbjeći kirurški zahvat, potrebno je smanjiti tenziju kože na minimum i nastanak sekundarne bakterijske infekcije.

Terapija se određuje prema lokalizaciji keloida, veličini keloida, dobi bolesnika i prethodnom odgovoru na terapiju.

Konzervativno liječenje keloida može se podijeliti u dvije skupine: fizikalne postupke i farmakološke. U fizikalne oblike liječenja ubrajaju se krioterapija, terapija pritiskom, laserska terapija te radioterapija površinskim rendgenskim zrakama. Farmakološki oblici liječenja keloida obuhvaćaju: intralezijsko injiciranje kortikosteroida, primjenu silikonskog gela u obliku gela i flastera te lokalnu primjenu vitaminskih krema. Kirurško liječenje keloida primjenjuje se samo u onih bolesnika u kojih prethodno nabrojanim konzervativnim načinom nije postignut željeni učinak. Prema studijama keloidi se nakon kirurškog liječenja opetovano javljaju u čak 50 do 80% slučajeva.

Zbog svega navedenog, u liječenju keloida savjetuje se kombinirana primjena navedenih oblika liječenja, individualno kod svakog bolesnika.