Periferna pareza ličnog živca - Bellova pareza

Anatomija i kljenut ličnog živca

Lični živac ili nervus facialis ima tri dijela u svom tijeku: intrakranijalni, intratemporalni i ekstratemporalni. Sastoji se od motoričkih, osjetnih i parasimpatičkih živčanih vlakana. Slabost ili pareza (paraliza) facijalnog živca može biti kompletna i inkompletna. Još 1821. godine Sir Charles Bell detaljno je opisao anatomiju nervusa facialisa povezavši već tada ovaj živac s jednostranom facijalnom parezom.

Shodno tome, najčešće je u pitanju takozvana Bellova pareza (paraliza), no jednostrana slabost mimične muskulature može nastupiti i u sklopu drugih neuroloških bolesti. Stari liječnici s pravom su radije govorili o parezi nervusa facialisa nego o paralizi jer je oduvijek poznato da taj živac ima dobru sposobnost regeneracije i reinervacije. Razlog tome je što je ovaj živac kratak te lociran u dobro prokrvljenom tkivu lica, a jedan živčani ogranak ličnog živca inervira puno manji broj mišićnih vlakana nego kod živaca koji inerviraju velike mišiće na nogama ili rukama.

Još je jedan zanimljiv prirodni fenomen koji pridonosi tako velikoj sposobnosti spontanog oporavka. Naime, lice je osjetno inervirano petim moždanim živcem (nervus trigeminus), a sedmi moždani živac pretežito je motorni i inervira mimične mišiće na licu. Time je refleksni luk oštećen samo u svom motoričkom dijelu. Ovdje dolazi do izražaja učinkovitost masaže lica kojom se osjetno potiče regeneracija oštećenih živčanih vlakana u nervusa facialisu.

Klinička prezentacija pareze ličnog živca

Bellova pareza nervusa facialisa najčešće je jednostrana, ali u rijetkim slučajevima može nastupiti i obostrano. Pojavljuje se kod djece i odraslih u dobi od 15-45 godina, a osobe sa šećernom bolesti i trudnice imaju veći rizik obolijevanja.

Pareza ličnog živca gotovo uvijek nastupa naglo, a uključuje nemogućnost podizanja obrve, odnosno nabiranja jedne strane čela te zatvaranja oka zahvaćene strane lica. Nadalje, javlja se pad usnog kuta što rezultira asimetrijom u razvlačenju usta u osmjeha, kao i nemogućnošću fućkanja te simetričnog napuhavanja lica.

Također može biti praćena jačom osjetljivošću na zvučne podražaje (hiperakuzija), promjenom osjeta okusa, senzacijama i bolovima zahvaćene strane lica te pojačanim suzenjem (epifora ili lagophtalmus). Kod Bellove pareze uglavnom nastupi spontani oporavak koji može biti kompletan ili djelomičan.

Klinički oblici pareze ličnog živca

Postoji šest tipova periferne pareze nervus facialisa:

• idiopatski (Bellova pareza)
• kongenitalni
• traumatski
• pareza povezana sa tumorima
• virusom uzrokovana pareza (varicella zoster, rubeola)
• pareza uzrokovana spiralnom bakterijom Borrelia burgdoferi nakon ugriza krpelja

Liječnik kod prvog pregleda svakako mora uzeti u obzir gore navedenu činjenicu te učiniti kompletan pregled, detaljnu anamnezu te uputiti pacijenta na neurološku i otorinolaringološku obradu kako bi se isključila ozbiljnija dijagnoza.

Moguće komplikacije

Oporavak funkcije ličnog živca može uslijediti sponatno u cijelosti ili djelomično u roku od 3-4 tjedna ili nakon 3 mjeseca. Reevaluacija se radi nakon 3, 6 i 12 mjeseci od nastupa pareze. Kod inkompletne restitucije jedan od problema koja se javlja jest upravo pojava sukontrakcija ili tikova koje zovemo sinkinezije.

Sinkinezije ili postparalitički tikovi (sukretnje) su istovremene kontrakcije dva ili više ličnih mišića koje nastupaju kao rezultat nepravilnog uraštanja regenerirajućih živčanih vlakana. Živčana vlakna pojedinih ogranaka nervusa facialisa preusmjeravaju se u mišiće koje ranije nisu inervirali. Najčešće se radi o okulooralnim ili oralnookularnim sinkinezijama.

Naime, prilikom aktivnog ili refleksnog zatvaranja oka pacijenti zamjećuju da im se istovremeno pojavljuju sukretnje u području usana, ali i obrnuto. Sinkinetska akcija se može pojaviti, primjerice, i kod žvakanja pri čemu se javi ekscesivno suzenje. Sinkinezije stoga mogu postati razlog anksioznosti, depresije i socijalne izolacije.

Kliničko stupnjevanje pareze/paralize i dijagnostika

Određivanje stupnja pareze na početku terapije odnosno rehabilitacije od važnosti je radi prognoze i praćenja uspjeha rehabilitacije. Nadalje, objektivno procjenjivanje od važnosti je i zbog medicine zasnovane na znanju, tj. Zbog dokazivanja stvarnog utjecaja pojedinih procedura koje se koriste u liječenju. Do sada su poznate House & Brackmann, Chevalier, Sunnybrook i slični sustavi za bodovanje.

Degeneracija živčanih vlakna događa se u najvećem stupnju u prva dva tjedna od nastupa pareze stoga je iznimno važno da se sa elektrostimulacijom ne započinje prije 10-14 dana od nastupa slabosti. Jedna od objektivnijih metoda za prognoziranje ishoda je elektroneurografija. Supramaksimalnom stimulacijom gubitak više od 90 % amplitude CMAP u odnosu na zdravu stranu gotovo je siguran znak loše prognoze, dok je gubitak 20 % amplitude znak odlične prognoze. Važno je učiniti pretragu nekoliko dana nakon početka pareze.

Pristup liječenju pareze ličnog živca

Medikamentozno liječenje prvenstveno obuhvaća kortikosteroidnu i antivirusnu terapiju, korištenje antibiotske masti za oko te kapi za vlaženje oka. Studije su pokazale da je uzimanje prednizona unutar 24 sata imalo manji postotak oporavka od uzimanja istog 25-48 sati nakon početka pareze. Kortikosteroidi se uzimaju kroz 10-14 dana uz postupno smanjivanje doze.

Također se ispostavilo da je uzimanje samo antiviralnih lijekova bez kortikosteroidne terapije bilo daleko manje učinkovito nego kombinacija s kortikosteroidnom terapijom. Zbog nemogućnosti zatvaranja kapaka rožnica ostaje kontinuirano izložena zraku i bakterijama, uslijed čega može doći do njenog isušivanja te u konačnici bakterijske infekcije i trajnog oštećenja vida. To je osnovni razlog propisivanja antibiotskih masti i kapi za vlaženje oka.

Fizikalna terapija prvenstveno obuhvaća galvanizaciju, elektrostimulaciju, biofeedback s ogledalom ili elektromiografijom, masažu lica uz primjenu blagih toplinskih procedura te specifične vježbe, kao i zaštitu oka od isušivanja. Od svih navedenih fizikalnih procedura studije su pokazale da najveću dokazanu vrijednost imaju masaža lica i pravilno izvedene vježbe te biofeedback ili EMG koji se pokazao značajno učinkovit u preveniraju pojave postparalitičkog tika odnosno sinkinezija. U liječenju ovog stanja se još koriste hiperbarična oksigenoterapija, botulinum toksin tip A te (u manjem broju slučajeva) kirurška terapija.