Demencija u Parkinsonovoj bolesti

Klinička prezentacija Parkinsonove bolesti

Parkinsonova bolest se tradicionalno smatra poremećajem koji se prvenstveno manifestira poremećajima pokreta, no danas je opće prihvaćena činjenica da ona uključuje brojne ne-motorne simptome poput depresije, psihoze, anksioznosti, apatije ili poremećaja spavanja. Motorni simptomi Parkinsonove bolesti uključuju tremor, usporenost pokreta, ukočenost i posturalnu nestabilnost. Kako bolest napreduje, poremećaji koji prvotno zahvaćaju područja u mozgu odgovorna za kontrolu pokreta šire se i na druge regije te dovode do smetnji pamćenja, pažnje ili planiranja složenih radnji. Kognitivni poremećaj, tj. razvoj demencije, također je važna ne-motorna odlika Parkinsonove bolesti te predstavlja učestalu kasnu komplikaciju same bolesti. Kumulativna pojavnost demencije u bolesnika s Parkinsonovom bolesti iznosi 50% tijekom deset godina nakon postavljanja dijagnoze te raste na 80% u bolesnika kod kojih bolest traje dvadeset godina.

Demencija je karakterizirana progresivnim padom kognitivnih funkcija koji podrazumijeva promjenu u odnosu na raniju razinu mentalnih sposobnosti, kao i poteškoće u svakodnevnom funkcioniranju. Uzrokovana je poremećajem viših kortikalnih funkcija – uključujući pamćenje, mišljenje, orijentaciju, razumijevanje, računanje, sposobnost učenja i prosudbe. Katkada oštećenju kognitivnih funkcija prethodi pogoršanje u emocionalnoj kontroli, socijalnom ponašanju ili motivaciji. Osobe s demencijom pogođene su osim poremećajem memorije i poteškoćama govora, razmišljanja, rješavanja problema, prosudbe, a konačno gube i sposobnost samostalnog funkcioniranja. Izuzetno je važno naglasiti da se u bolesnika s demencijom u Parkinsonovoj bolesti često javljaju vizualne halucinacije.

Parkinsonova bolest pod mikroskopom

Ključna neuropatološka odlika bolesnika s Parkinsonovom bolesti jest prisutnost abnormalnih mikroskopskih nakupina bjelančevina koje se nazivaju Lewyevim tjelešcima, a koje se poglavito sastoje od bjelančevine alfa-sinukleina. Lewyeva tjelešca odlika su ne samo Parkinsonove bolesti, već i drugih poremećaja koje danas nazivamo zajedničkim imenom “spektar bolesti Lewyevih tjelešaca”, a uključuju Parkinsonovu bolest, demenciju u Parkinsonovoj bolesti i demenciju s Lewyevim tjelešcima. Važno je naglasiti da postoji široko kliničko i patološko preklapanje između različitih tipova demencije. Kako bolest napreduje, tako razlike između različitih tipova demencije postaju sve manje izražene.

U slučaju demencije u Parkinsonovoj bolesti, najveći broj oboljelih imat će, osim Lewyevih tjelešaca, dodatne patohistološke promjene na mozgu slične onima kod Alzheimerove bolesti. Ovo preklapanje doprinosi poteškoćama u postavljanju dijagnoze. Premda se danas smatra da demencija u Parkinsonovoj bolesti i demencija s Lewyevim tjelešcima pripadaju istom spektru bolesti, postoje određene kliničke odrednice na osnovu kojih je moguće razlikovati ta dva uzroka demencija. Primjerice, demencija s Lewyevim tjelešcima karakterizirana je značajnim variranjem izraženosti kognitivnih poteškoća, ranom pojavom vizualnih halucinacija, te osjetljivošću na primjenu neuroleptičke terapije. Dodatno, kognitivni poremećaji se u demenciji s Lewyevim tjelešcima javljaju puno ranije u tijeku bolesti, te vrlo često započinju prije ili unutar godinu dana od nastanka tremora ili drugih parkinsoničkih motornih odlika. 

Postavljanje dijagnoze

Razvoj demencije negativno utječe na svakodnevne aktivnosti te značajno pridonosi povećanom morbiditetu i mortalitetu. Kao što je već naglašeno, demencija s Lewyjevim tjelešcima, demencija u Parkinsonovoj bolesti i Alzheimerova bolest pokazuju preklapanje kliničkih i patoloških značajki, što čini njihovu diferencijalnu dijagnostiku zahtjevnom čak i za iskusnog kliničara. Najvažniji korak u dijagnostici demencije u Parkinsonovoj bolesti jest postavljanje sumnje na kognitivnu disfunkciju, te provođenje adekvatnih kognitivnih i neuropsiholoških testova. Pored navedenih testova, neuroslikovne metode poput jednofotonske emisijske kompjuterizirane tomografije (SPECT) i pozitronske emisijske tomografije (PET) mogu također biti korisne u otkrivanju specifičnih poremećaja nakupljanja radioliganda u području moždane strukture poznate kao substantia nigra te okcipitalnog moždanog režnja. Analiza cerebrospinalog likvora, uz poseban osvrt na razine beta-amiloida, Tau-proteina i njegove fosforilizrane forme također može biti korisna u razlikovanju –prvenstveno u odnosu na Alzheimerovu bolest.

Lijekovi izbora

Napredovanjem kognitivnih simptoma dolazi do potrebe za farmakološkim liječenjem, te se u terapiju prvo uvode lijekovi iz skupine inhibitora acetilkolinesteraze. Inhibitor kolinesteraze rivastigmin predstavlja lijek prvog izbora koji može poboljšati kognitivno funkcioniranje i smanjiti psihijatrijske simptome poput apatije, tjeskobe, halucinacija i deluzija. Istraživanja su pokazala da su bolesnici tretirani inhibitorima kolinesteraze bili uspješniji u neuropsihološkim testovima nego li ispitanici koji su dobivali placebo.

Osim rivastigmina, inhibitori kolinesteraze koji mogu biti učinkoviti u liječenju demencije u Parkinsonovoj bolesti su i donepezil i galantamin. Memantin, nekompetitivni antagonist umjerenog afiniteta za posebne NMDA receptore u središnjem živčanom sustavu se pokazao učinkovitim u liječenju umjerenih do teških oblika Alzheimerove bolesti, no u dosadašnjim istraživanjima nije pokazao jednaku učinkovitost u poboljšanju kognitivnih funkcija kao inhibitori kolinesteraze u bolesnika s demencijom u Parkinsonovoj bolesti. Osim inhibitora kolinesteraze, u sklopu liječenja bihevioralno-psihičkih simptoma preporuča se korištenje atipičnih neuroleptika poput klozapina i kvetiapina. Važno je naglasiti da je nužno izbjegavati tipične neuroleptike (kao što je haloperidol) zbog neuroleptičke osjetljivosti oboljelih osoba.