Liječenje Parkinsonove bolesti danas

Simptomi Parkinsonove bolesti

Poznata je činjenica da kod oboljelih od Parkinsonove bolesti dolazi do gubitka ili degeneracije živčanih stanica u dijelu mozga koji se naziva „crna tvar“ (supstantia nigra) koje proizvode neurotransmiter dopamin, što posljedično rezultira oštećenjem kontrole pokreta. Novije spoznaje govore da su zahvaćeni i neki drugi sustavi koji su odgovorni za nemotoričke simptome. Simptomi variraju iz dana u dan, iz sata u sat, od minute do minute.

Motorički simptomi su usporene kretnje i nemogućnost kretanja, tremor u mirovanju, povišen tonus po tipu rigora pri izvođenju pasivnih kretnji, redukcija sukretnji pri hodu i brzih alternativnih pokreta, otežan govor i pisanje, teškoće započinjanja hoda, seboreja na tjemenu, pognut stav, gubitak posturalnih refleksa te hod sitnim koracima. Nemotorički simptomi nastaju godinama prije motoričkih simptoma, ali tijekom bolesti prevladavaju i narušavaju kvalitetu života u većoj mjeri od motoričkih, te djeluju na progresiju onesposobljenosti i hospitalizacije. To su uglavnom smetnje mirisa, anksioznost, depresija, smetnje spavanja, konstipacija, bol, urinarne smetnje, erektilna disfunkcija, demencija, autonomne disfunkcije, poremećaj kontrole impulsa, halucinacije, gastrointestinalne smetnje i umor.

Uspješno vođenje Parkinsonove bolesti stoga zahtijeva korištenje farmakoloških i nefarmakoloških metoda te multidisciplinarni pristup. Uspješno liječenje mora biti usmjereno na prioritetne individualne simptome i personalizirani pristup svakom oboljelom. Iako smo neprestano informirani o novim naprecima i spoznajama o toj bolesti, još se uvijek ne zna kako se sprječava nastanak te kako se ona može u potpunosti izliječiti. Ipak, danas postoje uspješne terapije koje kontroliraju motoričke i nemotoričke simptome bolesti. Život s kroničnom neurološkom bolesti može biti težak, ali osobe s Parkinsonovom bolesti obično nastavljaju voditi aktivan i ispunjen život.

Farmakološke metode liječenja Parkinsonove bolesti

Zahvaljujući razvoju i današnjim terapijskim mogućnostima, Parkinsonova bolest se više ne smatra fatalnom bolesti, jer je znatno unaprijeđena kvaliteta, a i duljina života takvih bolesnika. Duljina života gotovo je jednaka kao kod zdrave populacije, a i kvaliteta života je znatno bolja nego što je bila prije pojave antiparkinsonika. Kako se ne zna uzrok pa tako niti uzročni lijek za bolest, nažalost, ne postoji te je terapija usmjerena na što bolju kontrolu motoričkih i ne-motoričkih simptoma i utjecaj na kvalitetu života. U početku liječenja motoričkih simptoma se bolest liječi jednim lijekom (monoterapija), a kako bolest napreduje uvode se i lijekovi iz drugih skupina antiparkinsonika (politerapija) koji se pažljivo titriraju. Lijekovi putem različitih mehanizama nastoje održati ravnotežu dopamina.

I dalje je zlatni standard u liječenju Parkinsonove bolesti levodopa. Ovaj lijek je zapravo prekursor dopamina (za sprječavanje razgradnje na periferiji i mučnine kao moguće komplikacije, daje se u kombinaciji s inhibitorima enzima dekarboksilaze kao što su karbidopa ili benzerazid) koji prolazi krvno moždanu barijeru i ulazi u bazalne ganglije gdje se dekarboksilira u dopamin. Kod uznapredovale bolesti može se koristiti kontinuirana stimulacija dopaminergičkih receptora intraduodenalnom duodopa pumpom kroz perkutanu endoskopsku gastrostomu, koja je prema dosadašnjim studijama učinkovita u kontroli motornih fluktuacija i diskinezija u toj fazi.

Dalje su na raspolaganju agonisti dopamina koji stimuliraju postsinaptičke dopaminske receptore izravno se vezujući na njih i tako zaobilaze degenerirane presinaptičke nigrostrijatalne neurone. Korisni su i u ranoj fazi i u kasnoj fazi bolesti i kao monoterapija i kao dodatna terapija. Čak se pokazalo da mogu imati i antidepresivni učinak te povoljan učinak na smetnje spavanja. Apomorfin (koji spada u dopaminske agoniste) se danas koristi pomoću pumpe, a i injekcija ima rezultate i u smanjenju motoričkih fluktuacija i diskinezija. Uz to su prisutni inhibitori enzima katekol-O-metiltranseraze (COMT) koji inhibiraju razgradnju dopamina i korisni su kao dodatak levodopi povećavajući njenu bioraspoloživost. Danas imamo i pripravke koji ujedinjuju sve tri gore navedene komponente u jednoj tableti: levodopu, karbidope i entakapona. Tu treba spomenuti i selektivne inhibitore enzima monoaminoksidaze B (MAO-B), posebno noviji razagilin koji inhibira razgradnju dopamina i tako mu povećavaju raspoloživost u strijatumu. Ne smije se zanemariti ni amantadin (gabaergik) koji može povećati dopaminergičku aktivnost povećanjem otpuštanja dopamina s presinaptičkih nastavaka.

Kod početnih simptoma, mlađe dobi i manje funkcionalne onesposobljenosti, kreće se s MAO-B inhibitorima ili dopamin agonistima, ali se ne treba bojati uvesti levodopu ako je izražena funkcionalna onesposobljenost unatoč navedenim lijekovima. Kod starijih bolesnika se može krenuti s levodopom. Kasnije se s progresijom bolesti dodaju ostali lijekovi individualno prema dominantnim simptomima i znanim dobrim učinkom različitih skupina antiparkinsonika na njih. Što se tiče nemotoričkih simptoma, na svaki od njih se može učinkovito djelovati nespecifičnom terapijom kao što su atipični antipsihotici, razni antidepresivi, antidementivi, hipnotici, melatonin, fludrokortizon, midodrin, droksidopa,  sildenafil, itd. Za bol, osim nefarmakoloških metoda i antiparkinsonika, se može koristiti pripravak oksikodon-nalokson produženog djelovanja.

Nefarmakološke / invazivne metode liječenja Parkinsonove bolesti

S vremenom se kod nekih bolesnika simptomi bolesti u uznapredovanoj fazi ne mogu zadovoljavajuće kontrolirati unatoč davanju odgovarajućih doza lijekova iz više skupina i tada se treba razmišljati o invazivnom liječenju Parkinsonove bolesti ugradnjama različitih „uređaja“ (dubinska mozgovna stimulacija, tzv. DBS, Deep brain stimulation; levodopa/karbidopa intestinalni gel, tzv. Duodopa pumpa; apomorfinska pumpa i injekcija).

Za neurokirurško liječenje dubinskom mozgovnom stimulacijom se odlučuje u uznapredovaloj fazi ako su glavni simptomi bolesti otporni na medikamentozni tretman. U toj se metodi koristi visokofrekventna električna stimulacija ciljanih dubokih moždanih struktura iz ugrađenog neurostimulatora koja popravlja kontrolu motoričkih nemotoričkih simptoma te poboljšava kvalitetu života. Invazivna je (elektrode se postavljaju ciljano u strukture mozga), ali i učinkovita i sigurna ako se radi o dobro educiranom i iskusnom timu neurokirurga i neurologa, te ako se na temelju striktnih kriterija procijeni korist za adekvatnog kandidata.

Kontinuirana dopaminergička stimulacija korištenjem i apliciranjem u gornji dio tankog crijeva gela levodopa-karbidopa uz pomoć uređaja poput prijenosne pumpe, trajne sonde, perkutane endoskopske gastrostome je vrlo efikasna u kontroli motoričkih i nemotoričkih simptoma i fluktuacija, a može se primijeniti i u starijih osoba s kognitivnim i psihičkim smetnjama. Kontinuirana stimulacija apomorfinom koristi isto subkutanu pumpu za postizanje povoljnog efekta u kontroli motoričkih i nemotoričkih simptoma i fluktuacija. Apomorfin se može primjenjivati subkutano i preko „olovke“ .

U invazivnom pristupu liječenju, bitno je dobiti informacije o svim mogućim metodama invazivnog liječenja i zajedno s odabranim liječnikom za bolesti pokreta i obitelji vidjeti koja je od tih metoda najbolja za bolesnika, a i kojoj je on najskloniji. Jedna od novijih metoda liječenja neinvazivnom funkcionalnom neurokirurgijom je i fokusirani ultrazvuk vođen transkranijalnom magnetnom rezonancijom, posebno kod bolesnika s izraženim tremorom koji ne ugrađuje uređaje, ali stvara leziju ciljnih struktura. Ova metoda još nije uvedena u svakodnevnu kliničku praksu, nego se radi samo u pojedinim centrima.

Važnost multidisciplinarnog tima i udruga

U olakšavanju svakodnevnog života i funkcioniranja, sprječavanju padova i održavanju neovisnosti oboljelih od Parkinsonove bolesti, koriste se razni uređaji, tehnička rješenja i pomagala za jelo, oblačenje, bolju pokretljivost i hod, protiv padova, u toaletu, u stanu. Ona spadaju u domenu članova multidisciplinarnih timova, a posebno radnih terapeuta i fizioterapeuta, i znatno poboljšavaju kvalitetu života oboljelih. Drugim riječima, za pomoć u skrbi odgovorni su liječnik obiteljske medicine, neurolog, fizijatar, fizioterapeut, psihijatar, medicinske sestre, ali i farmaceut, logoped, psiholog, nutricionist, socijalni radnik, seksualni terapeut te stručnjaci za palijativnu skrb. Kod invazivnih metoda uključen je i gastroenterolog i neurokirurg, a sada se ukazuje potreba i za širim krugom članova tima poput vaskularnog specijalista, telemedicinskog tima, gerijatra, doktora dentalne medicine i slično. Dobra suradnja i redovni kontakti s timom zdravstvenih djelatnika pridonijet će ne samo dobrim savjetima, nego i boljoj edukaciji o kontroli simptoma i liječenju bolesti.

Fizikalna terapija pomaže u postizanju poboljšanja fizičke aktivnosti i balansa, a s tim i tjelesnog i duševnog blagostanja. Preporučuje se individualna fizikalna terapija ovisno o težini onesposobljenosti i simptoma, koja se svakodnevnim aktivnostima i vježbama suprotstavlja simptomima bolesti, poboljšava pokretljivost, ravnotežu i sprječava padove. Svakako je važna i radna terapija koja poboljšava neovisnost, povjerenje, pokretljivost i samo-pomoć. Postoje pokazatelji da intenzivna fizička aktivnost usporava napredovanje bolesti, a i pomaže psihofizičkom stanju bolesnika. Može se odabrati bilo koja fizička aktivnost kao boks, ples, plivanje, trčanje, hodanje, fizikalna terapija, joga, tai chi, biciklizam, planinarenje, tenis itd.

Potreban je radni terapeut, koji će savjetovati kako da se nosi s dnevnim zadacima kako bi oboljeli imali ispunjen i zadovoljavajući život te kako da promijene svoju okolinu. Velika je uloga logopeda u slučaju problema s govorom i gutanjem; dijetetičara za organiziranje obroka s ciljem što kvalitetnije i što raznovrsnije prehrane prilagođene načinu života; socijalnog radnika koji se brine o obiteljskim i društvenim problemima te koji daje savjete kako se lakše nositi s promjenom životnog stila i životne situacije. Ulogu imaju i psihijatar za simptome tjeskobe, depresije i halucinacije, psiholog za mentalno zdravlje i emocionalno blagostanje, te urolog kod postojanja urinarne i seksualne disfunkcije. Svakako treba spomenuti i ostale dostupne terapije multidisciplinarnih timova poput: muzikoterapije, pjevanja, art-kreativne terapije, transkranijsku magnetnu stimulaciju, itd.

Učlanjenje u Udrugu oboljelih od Parkinsonove bolesti je sigurno način na koji si oboljeli može pomoći, ali navedeno igra značajnu ulogu i za članove obitelji. Udruge na neki način pomažu u održavanju kontakata sa članovima multidisciplinarnih timova, a i educiraju sve o bolesti te kako se nositi s tom bolesti u svakodnevnom životu. Potiče se razgovor i druženja tako da mnogi problemi koji muče oboljele izađu iz anonimnosti i potaknu drugačije gledanje na ovu, sve češću bolest. Aktivno sudjelovanje u radu neke udruge može svakako izvući iz izolacije oboljele, a i smanjiti anksioznost i depresiju te poboljšati kvalitetu života. Osjećaj korisnosti ne samo za sebe nego i za druge svojim savjetom i iskustvom je ispunjavajući. Neke udruge organiziraju i razne vidove vježbanja u svojim prostorima. Naposljetku, jako je bitno imati nadu i biti  pozitivan i aktivan, jer to je najjače oružje kako dodatno popraviti kvalitetu života i biti sretniji.

Zaključak

Danas je liječenje Parkinsonove bolesti mahom simptomatsko. Uz mnoštvo farmakoloških mogućnosti postoje i nefarmakološke mogućnosti poput različitih uređaja (terapijskih i rehabilitacijskih), bihevioralne intervencije i psihotretmana, radne terapije, terapije govora i gutanja, fizikalne terapije, itd. Jedna od ključnih stvari bez kojih ne možemo zamisliti dobro vođenje Parkinsonove bolesti te poboljšanje funkcionalnog statusa i kvalitete života jest procjenjivanje, kontroliranje i djelovanje kako na motoričke, tako i na nemotoričke simptome bolesti. Naposljetku, za što kvalitetniji oboljelih osoba potrebna je njihova edukacija, kao i članova obitelji, ali i stanovništva općenito.