Nemotorički simptomi Parkinsonove bolesti

Raznolikost kliničke prezentacije Parkinsonove bolesti

Većini ljudi su uobičajeno poznati glavni motorički simptomi Parkinsonove bolesti, nazvane po engleskom liječniku i geologu sir Jamesu Parkinsonu, koji ju je još 1871. godine opisao u svojoj antologijskoj studiji ''An essay on the shaking palsy''. Ova je bolest jedan od najčešćih poremećaja pokreta, u početku karakterizirana jednostranim tremorom (dominantno u mirovanju), ukočenošću (rigorom), usporenošću (bradikinezijom) te nestabilnošću kao posljedicom oštećenja tzv. posturalnih refleksa. No, manje pozornosti još uvijek se posvećuje tzv. nemotoričkim simptomima, koji su, iako jednako važni i neugodni za bolesnika, vrlo često nepoznati i neprepoznati, a samim tim i neliječeni. Raznolikost tih simptoma čini Parkinsonovu bolest ne samo neurološkom, nego višesustavnom bolešću, stoga je i za uspješno liječenje, pristup i praćenje ovih bolesnika nužan multidisciplinarni pristup.

Psihički nemotorički simptomi

Depresija se u bolesnika s Parkinsonovom bolešću javlja često i znatno prije pojave prvih motoričkih simptoma. Mnogi od njih navode simptome depresije mjesecima, pa čak i godinama prije dijagnosticiranja stanja. Uz taj tzv. premorbidni oblik (dakle prije pojave prvih motoričkih simptoma), u bolesnika se može javiti i tzv. komorbidni oblik depresije, koji se razvija u nekih osoba reaktivno nakon saznanja o dijagnozi i tijekom napredovanja bolesti. Iznimno je važno na vrijeme prepoznati simptome i znakove depresije te primijeniti adekvatnu terapiju i potporu osobi na više razina, s ciljem povećanja entuzijazma i motivacije za terapijski uspjeh u partnerskom procesu liječenja u kojem aktivno participiraju i liječnik i bolesnik. Dokazano je da redovita tjelovježba, osim poboljšanja motoričkog stanja bolesnika, značajno smanjuje stupanj depresije lučenjem između ostalog i tzv. endorfina (''prirodnih neurotransmitora sreće'') i sveukupno boljim općim stanjem bolesnika.

Nadalje, u bolesnika s Parkinsonovom bolešću su nerijetko prisutni anksioznost i strah koje je važno prepoznati i adekvatno tretirati. Ako se javi opći umor i gubitak energije, tada je važno dnevni ritam prilagoditi fazama bolesti, provoditi redovitu tjelovježbu i šetnju, ali i baviti se drugim aktivnostima kao što su joga, thai chi, ples (posebice tango), muzikoterapija i slično. Ponekad se može javiti i poremećaj kontrole impulsa (bilo u sklopu primarne bolesti, bilo potencirano uzimanjem određenih lijekova), što dovodi do ovisnosti o kockanju, igrama na sreću, kompulzivna kupovina, prejedanje i slično.

Kognitivne smetnje poput demencije se javljaju u dijela bolesnika u uznapredovaloj fazi bolesti, dok se blaži poremećaji mogu javiti i ranije. Demencija se javlja ovisno o dobi, duljini trajanja bolesti, komedikaciji ili komorbiditetu (prisutnosti nekih drugih bolesti). Halucinacije se mogu se javiti napredovanjem bolesti, ali i kao nuspojava nekih lijekova. U svakom slučaju njih je važno prepoznati i adekvatno tretirati (modifikacijom terapije po algoritmu ili uvođenjem malih doza atipičnog neuroleptika), dok je u težim slučajevima potreban i psihijatrijski tretman.

Tjelesni nemotorički simptomi

Bolesnici s Parkinsonovom bolešću vrlo često navode bol u jednom ramenu kao prvi znak bolesti, no tijekom bolesti se također može javiti bol druge lokalizacije i različitog intenziteta. Ortostatska hipotenzija predstavlja sniženje krvnog tlaka nakon vertikalizacije, zbog čega je važno uzimati puno tekućine te izbjegavati naglo ustajanje kako bi se spriječili padovi. Eventualni kožni poremećaji najčešće obuhvaćaju seboroične promjene i tzv "facies oleosa", što predstavlja pojačano lučenje žlijezda lojnica na licu. Shodno tom je potrebno provoditi adekvatnu lokalnu njegu, a u indiciranim slučajevima zatražiti pregled specijalista dermatologa.

Nadalje, ovu bolest vrlo često prati opstipacija, zbog čega je važno educirati bolesnika i poticati stolicu općim mjerama i prirodnim sredstvima (obilno uzimanje tekućine, suhe šljive, suhe smokve, kisela jabuka u večernjim satima, planinski čaj, redovita tjelovježba i slično). Poremećaji mokrenja su također učestali u ovih bolesnika - bilo da je prisutna urgencija, inkontinencija (nemogućnost zadržavanja urina), nikturija (noćno mokrenje) ili učestalo mokrenje. Stoga je važno redovito uzimanje velikih količina tekućine (voda, čajevi, prirodno cijeđeni sokovi voća i povrća), prevencija urinarnih infekcija, a kada je potrebno bolesnik se upućuje educiranom specijalisti radi daljnje specifične dijagnostike i terapije.

Hiposmija, tj. oslabljen njuh (osjet mirisa) je jedan od ranih premotoričkih znakova Parkinsonove bolesti koji se može javiti i godinama prije postavljanja dijagnoze. Osim anamnestički (prema navodu bolesnika), ovaj poremećaj se može dokazati i posebnim testovima za detekciju i diskriminaciju različitih mirisa. U ovoj bolesti je često prisutno i pojačano lučenje sline (hipersalivacija), što zahtjeva titraciju terapije lijekovima i uvođenje općih higijenskih mjera. U nekih bolesnika se javlja pojačano znojenje, pa se savjetuje slojevito oblačenje, a u teškim slučajevima se može primijeniti i lokalna terapija botulinum-toksinom. U rješavanju poremećaja gutanja koji muče neke bolesnike provode se ciljane vježbe i manevri olakšavanja gutanja, a u terapijskom procesu može sudjelovati i logoped.

Značajna je i adekvatna prehrana, jer se kod bolesnika često očituje manjak ili višak tjelesne težine. Tako dobar učinak imaju mediteranska i "mind" dijeta, a svakako je potrebno ograničiti unos bjelančevina uz terapiju levodopom, kao i ne uzimati preparate vitamina B uz levodopu. Preporučuju se vitamin C, vitamin D i koenzim Q10, ali i korištenje nekih namirnica i začina (kao što su kurkumin, zeleni čaj, bob, borovnica i drugo). U slučaju pothranjenosti korisni su peroralni kalorijski pripravci različitih okusa.

Poremećaji spavanja u Parkinsonovoj bolesti

Poremećaji spavanja u Parkinsonovoj bolesti nisu rijetkost. Tako se dosta često viđaju poremećaji u tzv. REM fazi spavanja, potom poremećaj usnivanja, poremećaj prosnivanja, fragmentiran san (često buđenje) i otežano okretanje u krevetu. U rješavanju je važna adekvatna higijena spavanja – navedeno uključuje spavanje i buđenje u isto vrijeme, odgovarajući krevet i jastuk, prikladnu temperaturu sobe, tišinu, zamračenje, apstiniranje od kofeiniziranih napitaka poslije 16 sati, izbjegavanje kasnih i obilnih obroka, uzimanje čaše toplog mlijeka pred spavanje, relaksaciju prije spavanja, izbjegavanje uznemirujućih TV sadržaja i vijesti prije spavanja, meditaciju, slušanje opuštajuće glazbe i druge korake. Primarno značenje ima dobra titracija terapije.

S ovom bolešću je često združen i sindrom nemirnih nogu, što je poremećaj je koji se i liječi istim lijekovima. Predstavlja neugodan osjećaj nemira u nogama (posebice u večernjim i noćnim satima) kojega bolesnici različito i vrlo zorno opisuju, a značajno smanjuje kvalitetu spavanja, pa samim time i sveukupnu kvalitetu života (uzimajući u obzir činjenicu da gotovo trećinu života provedemo spavajući). Pojačana dnevna pospanost može se javiti kao posljedica loše prospavane noći zbog različitih razloga, ali i kao posljedica određenih lijekova i njihovog sedacijskog učinka.

Zaključak

Multidisciplinarni pristup oboljeloj osobi ima veliki značaj s obzirom da je Parkinsonova bolest višesustavna bolest te je u nekih bolesnika potrebno u određenim fazama bolesti konzultirati i stručnjake drugih specijalnosti – gastroenterologa, dermatologa, urologa, fizijatra, psihijatra, logopeda i/ili dijetetičara, uz koordinaciju liječnika obiteljske medicine i specijalizirane medicinske sestre educirane za skrb o bolesnicima s Parkinsonovom bolešću u referentnim centrima. Za dobru dijagnostiku i uspješnu terapiju važna je suradnja cijelog polivalentnog multidisciplinarnog tima za Parkinsonovu bolest, ali i provođenje individualizirane terapije koja podržava koncept tzv. "personalizirane" medicine.