Upalne i degenerativne reumatske bolesti

Upalne i degenerativne bolesti

Općenito gledajući, degenerativne bolesti znatno su češće od upalnih reumatskih bolesti koje su po definiciji "rijetke" bolesti, odnosno bolesti s relativno niskom pojavnošću u populaciji. Ove dvije skupine bolesti dijele neke slične kliničke karakteristike, a uzroci i liječenje navedenih bolesti uvelike se razlikuju. Skupini upalnih reumatskih bolesti pripadaju razni artritisi i upalne bolesti kralježnice (reumatoidni artritis, psorijatički artritis, enteropatski artritis, spondiloartritisi, sakroileitisi), dok skupini degenerativnih bolesti pripadaju artroze pojedinih zglobova (najčešće koljena, kukovi, mali zglobovi šaka). Upalne reumatske bolesti su kronične bolesti što znači da zahtijevaju trajne kontrole i liječenje bolesnika koji od njih boluju. Liječenje upalnih reumatskih bolesti u domeni je reumatologa.

Kao što je ranije spomenuto, uzroci upalnih i degenerativnih reumatskih bolesti se razlikuju. Za većinu upalnih reumatskih bolesti se točan uzrok bolesti ne zna – spominju se razni nasljedni i okolišni čimbenici kao mogući faktori u razvoju bolesti. Napretkom struke posljednjih se godina mnogo saznalo o patogenetskim mehanizmima u pojedinim upalnim bolestima, što nam omogućava više terapijskih opcija u liječenju upale koja je u podlozi upalnih bolesti zglobova. Degenerativne su pak bolesti najčešće posljedica povećanog opterećenja pojedinih zglobova, nepravilnog držanja, ponavljanih ozljeda, upalnih reumatskih bolesti (najčešće kasno prepoznatih i liječenih ili onih koje su po svom tijeku "agresivnije"), a dijelom su moguće i posljedica nasljeđivanja.

Simptomi i znakovi bolesti

Tegoba koja najčešće dovodi bolesnika liječniku je bol. Upalne i degenerativne bolesti često se manifestiraju s bolovima u zglobovima. Bol se u navedenim bolestima razlikuje. U degenerativnim bolestima (takozvana mehanička bol) bol se tipično javlja u opterećenju ili neposredno nakon opterećenja, a popušta u mirovanju. Drugim riječima bol se u degenerativnim bolestima češće javlja navečer, odnosno na kraju dana. Bol koja se javlja u upalnim reumatskim bolestima (takozvana upalna bol) tipično se javlja u mirovanju (noću ili ujutro) i popušta sa razgibavanjem i fizičkom aktivnošću. Dakle, gotovo tipično za upalnu reumatsku bol je da tijekom dana popušta i umanjuje se. 

Uz bol relativno se često javljaju otekline i oslabljena funkcija ili čak gubitak funkcije pojedinog zgloba ili zglobova. U upalnim bolestima oteklina zglobova je posljedica prekomjernog stvaranja zglobne tekućine i "zadebljanja" zglobne ovojnice, dok je u degenerativnim bolestima posljedica dominantno koštane pregradnje zglobova. U artritisima (upalna bolest) koža iznad zahvaćenog zgloba najčešće je crvena i topla dok je u degenerativnim bolestima češće nepromijenjene boje i topline kao i okolna koža. Obje skupine bolesti za posljedicu imaju oštećenje zglobne funkcije u početku zbog boli, a u odmaklim fazama bolesti zbog oštećenja zgloba. 

Upalne reumatske bolesti često nazivamo i sistemskim upalnim reumatskim bolestima. Navedeno znači da mogu zahvatiti više organa ili organskih sustava. Uz navedeno upalne reumatske bolesti mogu se javiti i uz neke druge bolesti s kojima im se tada isprepliću simptomi (upalne bolesti crijeva, kožne bolesti - psorijaza, plućne bolesti i sl.). S obzirom na navedeno, kod bolesnika koji boluju od upalnih reumatskih bolesti ponekada imamo i mnoge druge simptome, uz bolove i oticanje zglobova, a koji su posljedica zahvaćanja drugih organa i organskih sustava (povišena temperatura, osip po koži, ranice u ustima, upale očiju, dugotrajan kašalj, bolovi u trbuhu uz proljevaste stolice i sl.).

Postavljanje dijagnoze upalnih i degenerativnih bolesti

Pri postavljanju dijagnoze i u razlikovanju upalnih od degenerativnih bolesti zglobova i kralježnice koristimo se različitim dijagnostičkim sredstvima i metodama. Osnova dijagnostike reumatskih bolesti su različite laboratorijske i slikovne metode. Inicijalna obrada koja se može i koju je uputno učiniti kod nadležnog liječnika obiteljske medicine uključuje takozvane "rutinske" ili uobičajene laboratorijske i radiološke pretrage. "Rutinski" laboratorijski nalazi uobičajeno podrazumijevaju određivanje parametara upale, krvne slike i standardnih biokemijskih parametara kako bi se između ostalog procijenila i funkcija bubrega i jetre.

Inicijalna radiološka obrada obuhvaća klasične rendgenograme bolnih/otečenih zglobova. Pri upućivanju bolesnika na rendgen važno je uvijek učiniti snimku zglobova i jedne i druge strane tijela kako bi se usporedili zglobovi iste zglobne razine i uočile eventualne promjene. Ako je potrebna daljnja obrada zbog sumnje na upalnu reumatsku bolest, bolesnik se upućuje reumatologu, gdje se proširuje laboratorijska i slikovna obrada.

Daljnja obrada uključuje specifične laboratorijske testove i radiološke slikovne metode na koje se bolesnik upućuje ovisno o kliničkoj slici (specifični imunološki laboratorijski testovi, ultrazvuk, magnetska rezonancija, kompjuterska tomografija, radioizotopne pretrage) koji nam pomažu u postavljanju točne dijagnoze kod bolesnika s ranije postavljenom sumnjom na artritis ili upalnu bolest kralježnice. Od specifičnih laboratorijskih testova potrebno je izdvojiti reuma faktor (RF) i protutijela na cirkulirajući citrulinski protein (anti-CCP) koji osim u postavljanju dijagnoze reumatoidnog artritisa imaju značenje i u procijeni tijeka bolesti.

Liječenje bolova u zglobovima i kralježnici

Liječenje upalnih reumatskih bolesti usmjereno je na liječenje upalne reumatske bolesti i na liječenje pridruženih stanja i bolesti (npr. infekcije, povišen krvni tlak i šećerna bolest). U liječenju upalnih reumatskih bolesti koristimo se farmakološkim i nefarmakološkim metodama liječenja, koje su komplementarne. 

U nefarmakološke metode liječenja spadaju edukacija i savjetovanje bolesnika o samoj bolesti i mogućnostima liječenja, promjena životnih navika bolesnika, redukcija tjelesne težine ako je potrebna, prestanak pušenja, usvajanje pozitivnih životnih navika, uključivanje u udruge bolesnika te različite metode fizikalne terapije. Pri edukaciji i savjetovanju bolesnika vrlo je važno upoznati bolesnike s prirodom same bolesti (uzroci, mogući ishodi i komplikacije bolesti) te dostupnim modalitetima liječenja (prednosti i nedostatci pojedinih modaliteta liječenja).

Farmakološke metode liječenja podrazumijevaju liječenje lijekovima. Farmakoterapija je usmjerena na simptomatsko liječenje (npr. analgetici, antipiretici, lokalna terapija u vidu analgetskih gelova i masti), liječenje pridruženih bolesti (npr. antibiotici, lijekovi za snižavanje tlaka ili razine šećera u krvi) i liječenje upalne reumatske bolesti.

Lijekovi koji se upotrebljavaju u liječenju

Pri postavljanju sumnje na sistemsku upalnu reumatsku bolest liječnik obiteljske medicine započinje inicijalno liječenje bolesnika. Tijekom obrade, dok još definitivna dijagnoza nije postavljena već na temelju kliničkog pregleda i anamneze (tegoba koje bolesnik iznosi) postoji sumnja na upalnu reumatsku bolest, liječenje je usmjereno na smanjivanje bolova i početak liječenja upale.

Lijekovi koje propisuje liječnik obiteljske medicine su nesteroidni protuupalni lijekovi, koji imaju dvojako djelovanje - protuupalno i analgetsko, te uz to ako je potrebno i „čiste" analgetike kako bi se bolesnicima umanjila bol i olakšalo obavljanje svakodnevnih funkcija i obaveza. Nakon postavljanja definitivne dijagnoze u liječenje se uvode lijekovi koji imaju jako protuupalno/imunosupresivno djelovanje i na taj način zaustavljaju upalu i sprječavaju razvoj oštećenja zglobova te samim time i razvoj invaliditeta. 

U liječenju artritisa koriste se dvije osnovne skupine lijekova - glukokortikoidi i temeljni antireumatici (DMARD – eng. Disease Modifying Antirheumatic Drugs). Glukokortikodi (prednizon, metilprednizon) su lijekovi koji se zbog brzog djelovanja koriste kao lijekovi za „gašenje vatre“, odnosno za brzo smirivanje upale, dok su temeljni antireumatici lijekovi koji se koriste kao lijekovi za dugotrajno smirivanje i zaustavljanje upale, što ujedno znači zaustavljanje progresije bolesti i oštećenja zgloba. Temeljni antireumatici dijele se na skupinu klasičnih temeljnih antireumatika (metotreksat, leflunomid, salazopirin, klorokin, hidroksiklorokin) i ciljanih temeljnih antireumatika (bioloških i ciljanih sintetskih antireumatika) koji ciljano blokiraju određenu molekulu ili stanični biljeg koji su bitni u upalnom procesu i na taj način sprječavaju razvoj upale (blokatori citokina TNF-alfa, interleukina 6, interleukina 1, interleukina 17, blokatori CD20, JAK-inhibitori).

Odabir temeljnog antireumatika kojim će bolesnik biti liječen ovisi o vrsti upalne reumatske bolesti (reumatoidni artritis, psorijatički artritis, ankilozantni spondilitis) i pridruženim stanjima i bolestima pojedinog bolesnika. Pristup liječenju je individualan za svakog bolesnika i rezultat je suradnje liječnika i bolesnika.