Kako liječiti koju vrstu boli?

Akutna i kronična bol

Akutna bol je normalan i predvidljiv fiziološki odgovor na podražaj (mehanički, kemijski, toplinski), izazvan kirurškim postupkom, ozljedom ili akutnom bolešću. Kronična bol je patološka bol koja traje dulje od uobičajenog vremena zacjeljivanja ozljede ili liječenja bolesti. Uzroci su kronični i nepopravljivi patološki procesi u tjelesnim stanicama i organima ili oštećenjima perifernog ili središnjeg živčanog sustava.

Kronična bol može biti uzrokovana malignim i nemalignim bolestima i ona danas predstavlja veliki javnozdravstveni problem. Ovdje ubrajamo kronične bolesti (npr. karcinom, artritis, dijabetes) i ozljede (npr. hernijacija diska, oštećenje ligamenata). Kronična bol može voditi do psihičkih problema. Stalna, neprekidna bol utječe na aktivnost pa može izazvati depresiju i tjeskobu, prekinuti san, te ometati gotovo sve aktivnosti. Njezino liječenje vrlo je zahtjevno i najčešće zahtijeva multimodalni i multidisciplinarni pristup uz primjenu različitih lijekova i psiholoških metoda.

Liječnik procjenjuje uzrok, težinu i prirodu boli i njen učinak na aktivnost i psihološko stanje bolesnika. Potrebno je ispitati tijek bolesti, kvalitetu boli (npr. žareća, probadajuća), lokalizaciju (npr. duboka, površinska), jačinu, trajanje i vrijeme pojavljivanja boli, kao i faktore koji ublažavaju ili pojačavaju bol. Nužna je procjena kvalitete bolesnikova života (npr. higijena, oblačenje), profesionalne aktivnosti i aktivnosti koje provodi u slobodno vrijeme. Bolesnika treba ispitati o vrsti i količini lijekova koje uzima, kao i o navici uzimanja alkohola ili stimulirajućih sredstava.

Prije odluke o načinu liječenja, potrebno je napraviti procjenu jačine boli. Iako bol nije objektivan, jasno definiran i mjerljiv simptom, kvantificiranje boli pomaže nam da procijenimo jačinu boli i pratimo učinkovitost njezinog liječenja. Pritom se najčešće koriste verbalne i vizualne ljestvice i standardizirani upitnici za bol. Najpoznatije ljestvice određivanja boli su: ljestvica izraza lica, verbalna ljestvica (npr. blaga, umjerena, jaka), numerička i vizualna analogna ljestvica (eng. Visual Analogue Scale - VAS). Kod numeričke skale bolesnik treba izabrati brojčani izraz za jakost boli od 0 do 10 (0=nema boli; 10= najjača bol). Za procjenu VAS-a, bolesnici na ljestvici duljine 10 cm označuju jakost boli (na lijevoj strani nema boli, na desnoj strani je najjača bol).

Liječenje boli

Za liječenje boli najčešće se koristi farmakološka terapija (analgetici i nesteroidni protuupalni lijekovi, opioidi i pomoćni lijekovi: antikonvulzivi i antidepresivi). Mora se voditi računa o indikacijama za farmakoterapiju, vremenu provođenja iste, primijenjenim dozama, mogućim štetnim učincima lijekova i interakcijama s drugim lijekovima. Pri liječenju možemo koristiti i nefarmakološke metode liječenja boli (npr. razgovor s bolesnikom i psihološka potpora, metode fizikalne terapije, osobito primjena transkutane elektronervne stimulacije –TENS-a, akupunkture i dr.). Dvije su glavne skupine analgetika: neopioidni i opioidni.

Neopioidni analgetici

Neopioidne analgetike dijelimo na nesteroidne protuupalne lijekove (nesteroidni antireumatici, NSAR), unutar kojih posebne kategorije čine salicilati i selektivni inhibitori ciklooksigenaze 2 (koksibi) te na druge neopioidne analgetike, u koje ubrajamo paracetamol. Paracetamol i NSAR uglavnom su učinkoviti u liječenju blage do srednje jake boli.

Acetilsalicilna kiselina (salicilat) je najjeftiniji lijek ali produžuje vrijeme zgrušavanja krvi. Koksibi imaju najslabiji učinak na sluznicu želuca i pojavu ulkusa. Nesteroidni protuupalni lijekovi mogu se podijeliti u nekoliko kemijskih skupina: derivati propionske kiseline (ibuprofen, ketoprofen, naproksen), derivati feniloctene kiseline (diklofenak), derivati indola (indometacin), oksikami (meloksikam, piroksikam). Iako kemijska različitost među pojedinim lijekovima uzrokuje i razlike u djelovanju, većina ih se dobro apsorbira iz probavnog sustava, a svi imaju analgetski, protuupalni i antipiretski učinak koji ostvaruju inhibicijom enzima ciklooksigenaze. Paracetamol nema protuupalni niti antiagregacijski učinak i ne uzrokuje gastritis.

Ako se početnom preporučenom dozom NSAR-a ne postigne odgovarajuća analgezija, doza lijeka može se povećati do maksimalne. U slučaju da se ni tada ne postigne analgezija, može se pokušati s drugim NSAR-om. Dugotrajna upotreba NSAR-a zahtijeva oprez i povremeni pregled stolice na skriveno krvarenje, određivanje kompletne krvne slike, elektrolita te parametara jetrene i bubrežne funkcije.

Opioidni analgetici

"Opioidi" je generički naziv za prirodne ili sintetske tvari koje se vežu za specifične opioidne receptore u središnjem živčanom sustavu. Opioidne analgetike dijelimo na snažne agoniste, blage do umjerene agoniste, opioide s miješanim učinkom na receptore te na ostale opioide.

Opioidni analgetici korisni su za liječenje jake ili kronične boli. Fizička ovisnost javlja se često, ali psihička ovisnost se razvija kod malog broja bolesnika te je potreban strogo individualni pristup. Kod dugotrajne primjene pogodan je oralni ili transdermalni pripravak (flaster), a oba oblika su jednako učinkovita. Ne preporuča se intramuskularna primjena budući da je jako bolna. Početna se doza modificira u skladu s bolesnikovim odgovorom; doza se povećava do pojave adekvatne analgezije ili pojave nuspojava. Stariji su bolesnici puno osjetljiviji na djelovanje opioida pa su skloni nuspojavama. Uobičajene nuspojave opioida su depresija disanja, sedacija, opstipacija, mučnina i povraćanje.

Procjena boli i izbor lijeka

U ostale lijekove koji se primjenjuju za liječenje boli (adjuvantni analgetici) ubrajamo antiepileptike (koji se najčešće primjenjuju za liječenje neuropatske boli), antidepresive, anksiolitike, kortikosteroide i lokalne anestetike.

Kod odluke o primjeni vrste analgetika važno je procijeniti o kakvoj vrsti boli je riječ, ali je važno uzeti u obzir i druge čimbenike koji mogu modificirati odgovor na lijek (npr. oštećenje jetrene ili bubrežne funkcije, dob, postojanje kroničnih bolesti, interakcije lijekova itd.). Danas je uobičajena strategija u liječenju boli upotreba različitih analgetika s različitim mehanizmima djelovanja (multimodalna analgezija) kako bi se poboljšao klinički ishod.

U suvremenom pristupu liječenju boli najčešće se koristi trostupanjska ljestvica Svjetske zdravstvene organizacije. Prema njoj ćemo kod blage boli (VAS 1-3) primijeniti neopioidni analgetik, kod umjerene boli (VAS 4-6) slabiji opioidni analgetik + neopioidni analgetik, a kod teške boli (VAS 7-10) jači opioidni analgetik + neopioidni analgetik. Kod svih intenziteta boli mogu se dodatno upotrijebiti i pomoćni lijekovi.

Upotreba analgetika s različitim mehanizmima djelovanja može rezultirati sinergističkim učinkom što dovodi do bolje učinkovitosti, primjene nižih doza pojedinih analgetika i rjeđe pojave štetnih događaja povezanih s dozom.