Astma kod djece

Karakteristični simptomi astme

Simptomi ili znakovi koji bi mogli upućivati da dijete ima astmu su napadaji suhog kašlja uz prisutan osjećaj nedostatka zraka, ponekad s prisutnim zvučnim fenomenima poput piskanja ili fućkanja. Simptomi se javljaju naročito noću i u rano ujutro kao odgovor na različite specifične i nespecifične podražajne čimbenike od kojih možemo izdvojiti inhalacijske i nutritivne alergene, virusne infekcije, tjelesnu aktivnost, duhanski dim, zagađenost zraka i vremenske uvjete. Tako najčešći oblik dječje astme je alergijska astma gdje se bolest javlja uslijed preosjetljivosti na grinje, prašinu, pelud trava ili ambroziju, a rjeđe na nutritivne alergene.

Također razlikujemo astmu uzrokovanu virusima, astmu uzrokovanu naporom te hladnim zrakom ili nekim od lijekova. Ipak, najčešći pokretači astme u djece su respiratorne virusne infekcije. One su jedini pokretač za piskanje i kašalj u astmi induciranoj virusima te najčešći uzrok pogoršanja u alergijskoj astmi. U dojenčadi i male djece piskanje i kašalj su među najčešćim znakovima bolesti dišnog sustava. Iako je ponavljanje piskanja često u predškolskoj dobi (pa tako 50% djece doživi barem jednu epizodu bronhitisa u prvih 6 godina života), u većine se radi o prolaznom stanju koje nestaje tijekom predškolske i školske dobi. U oko 14% djece koja imaju trajno piskanje simptomi traju tijekom školske dobi i adolescencije, te se u tom slučaju radi o astmi. Tijekom adolescencije astma može ući u remisiju, ali je u odrasloj dobi moguće njezino ponovno javljanje.

Dijagnostika astme

Dijagnoza astme se prvenstveno zasniva na simptomima i kliničkom pregledu koji su često dovoljni za kliničku dijagnozu, a laboratorijski testovi i testovi promjene plućnih funkcija služe za potvrdu dijagnoze ili za određivanje stupnja bolesti. Jedinstveni dijagnostički test za dijagnozu astme ne postoji, stoga je stanje nerijetko teško dijagnosticirati, napose kod male djece. Naime, u toj dobnoj skupini se ne mogu mjeriti plućne funkcije, a bolest se često manifestira samo kao ponavljajuće epizode kašlja i/ili piskanja, što može nalikovati simptomima nekih drugih bolesti. Kako se astma često javlja prije pete godine života (a može započeti i prije treće godine), kod ovih bolesnika je također bitna rana dijagnoza, praćenje i učinkovito liječenje.

Mjerenje plućne funkcije ispituje se spirometrijom gdje se rezultati mjerenja uspoređuju s predviđenim normalama za dob te ovise o pravilnoj tehnici izvođenja; dakle, za njihovu je pouzdanost nužna optimalna suradnja bolesnika. U veće djece, osobito one školske dobi, spirometrija je korisno pomagalo u postavljanju dijagnoze. U djece mlađe od 5 godina nije moguće postići zadovoljavajuću suradnju pa se u dijagnostici najčešće ne možemo služiti klasičnom spirometrijom, već se tada pokušavamo koristiti mjerenjem vršnog protoka zraka u izdisaju (PEF).

Kod onih bolesnika kod kojih sumnjamo da se radi o astmi učinit će se i alergološka obrada. U svakodnevnoj praksi se za alergološko testiranje koristi kožni ubodni test, tj. prick test gdje se koristi standardni set inhalacijskih alergena koji u djece starije od 5 godina ima osjetljivost 82% i specifičnost 85%. Treba napomenuti kako negativan nalaz testa ne isključuje dijagnozu astme. Kako se senzibilizacija na inhalacijske alergene razvija tijekom djetinjstva, potrebno je periodički ponavljati kožno testiranje u djece koja imaju simptome astme, a tom prilikom ne postoji dobna granica za izvođenje ubodnog kožnog testa. Laboratorijskim testovima potrebno je utvrditi postojanje i drugih markera atopije, a to su ponajprije povišeni ukupni i specifični IgE u serumu, eozinofilija i znakovi eozinofilne aktivacije (npr. eozinofilni kationski protein u serumu). Mjerenje frakcije dušičnog oksida u izdahnutom zraku (FeNO) je osim pomoći u dijagnostici astme korisno i u određivanju optimalne terapije.

Liječenje astme

Prema smjernicama u liječenju astme, u djece se preporučuje tzv. holistički (cjeloviti) pristup koji uključuje edukaciju djece i roditelja, prepoznavanje i izbjegavanje čimbenika rizika, primjenu odgovarajućih lijekova te prepoznavanje bolesnika koji su podobni za liječenje alergen-specifičnom imunoterapijom. Bolesnik i njegova obitelj bi trebali steći potrebna znanja o astmi kao o kroničnoj bolesti koja je karakterizirana pogoršanjima, prepoznavanju čimbenika rizika i njihovom izbjegavanju, prepoznavanju trenutka pogoršanja i samopomoći, potrebi za uzimanje dugotrajne terapije kojom se kontrolira bolest te o vrsti lijekova i njihovom osnovnom djelovanju. Tako je potrebno izbjegavati alergene koji su identificirani alergološkom obradom te druge specifične i nespecifične čimbenike rizika - primjerice, infektivne uzročnike, onečišćenja, hladan zrak, duhanski dim, i slično. Glavni cilj liječenja astme u djece jest postizanje kontrole bolesti uz što manje lijekova, tj. uz primjenu najniže djelotvorne doze.

Lijekovi u astmi se dijele u dvije osnovne skupine:

• protuupalni lijekovi, tzv. kontroleri astme
• simptomatski lijekovi koji se rabe za liječenje pogoršanja astme, a koji šire dišne puteve (bronhodilatatori kratkog i dugog djelovanja)

Inhalacijski kortikosteroidi se koriste u liječenju svih stupnjeva trajne astme u djece, kao dnevni protuupalni kontroleri bolesti. U Hrvatskoj trenutno postoje tri inhalacijska kortikosteroida: budezonid, ciklezonid i flutikazon. Primjenjuju se udisanjem iz posebnih spremnika (tzv. inhalera), a za njihovo korištenje je važna pravilna tehnika udisanja. S obzirom na činjenicu da djeca teže savladavaju način i tehniku primjene inhalera, potrebno je prilikom primjene koristiti pomagala kao što su zračne komorice. Ove komorice pomažu da se lijek pravilnije i u punoj dozi unese u pluća. Još jedan od kontrolera astme su tzv. antagonisti leukotrijenskih receptora, a u Hrvatskoj je to montelukast. Montelukast je dokazano djelotvoran u kontroli simptoma, poboljšanju plućne funkcije, prevenciji pogoršanja i bolničkog liječenja astme.

U svakom slučaju, osnovno liječenje ove bolesti mora biti uzimanje kontrolera astme, no u trenutku pogoršanja astme treba primijeniti lijekove koji šire dišne puteve - tzv. bronhodilatatore. Kod akutnog pogoršanja koriste se bronhodilatatori kratkog djelovanja kao što jesalbutamol kojim se olakšavaju tegobe, dok se bronhodilatatori dugog djelovanja primjenjuju u kombinaciji s inhalacijskim kortikosteroidima kod težih stupnjeva astme u djece starije od 5 godina. Imunoterapija specifična za alergen (hiposenzibilizacija) provodi se primjenom malih, rastućih doza alergena na koji je bolesnik senzibiliziran. Terapija se primjenjuje u obliku potkožnih injekcija ili kapima koje se uzimaju pod jezik te je dokazana klinička djelotvornost hiposenzibilizacije u djece s alergijskom astmom, a koja su alergična na grinje, pelud stabala, trava ili mačje dlake.