Potporno liječenje oboljelih od karcinoma

Sindrom anoreksije-kaheksije u bolesnika s maglinom bolešću

Spektar simptoma u bolesnika sa malignom bolesti je širok, a bolesnici tijekom svoje bolesti u prosjeku pate od čak desetak takvih problema.  Jedan od značajnijih je i neadekvatan nutritivni status kao posljedica onkološke bolesti ili terapije (kirurške, kemo/radioterapije). Sindrom anoreksije-kaheksije (SAK) javlja se u 8 posto (tumori dojke) do 88 posto (tumori glave i vrata, tumori probavnog sustava) bolesnika, a od posljedica SAK-a umire do 20% bolesnika s malignom bolesti. Klinički se SAK manifestira gubitkom apetita, a potom i tjelesne težine, masne i mišićne mase, dok u laboratorijskim nalazima uočavamo hipoproteinemiju i znakove sustavne upale. Nevoljni gubitak tjelesne težine od najmanje 5 posto u 3-6 mjeseci, smanjeni unos hrane (više od 1500 kilokalorija na dan) te vrijednosti C-reaktivnog proteina od 10 i više znak su SAK-a.

U bolesnika sa SAK-om bitno je narušena kvaliteta života, teže se provodi invazivna obrada, a također se rijetko može provoditi adekvatno liječenje kemo ili radioterapijom. Sve to dovodi do skraćenja preživljenja. Stoga je nužno pravovremeno utvrditi postoji li rizik za razvoj navedenog sindroma, te poduzeti mjere liječenja farmakoterapijskim pripravcima u fazi tzv. prekaheksije – sve kako bi izbjegao pun razvoj SAK-a.

Prema hrvatskim smjernicama, u liječenju SAK-a ključni su preparati koji sadrže megestrol acetat kao oreksigeno sredstvo u dozi od 400 mg na dan te nutritivni pripravci koji sadrže eikozapentaensku kiselinu (EPA) u dozi od 2,2 grama na dan. Navedeni pripravci se upotrebljavaju uz klasičnu enteralnu potporu, a ako je očuvana funkcionalnost gastrointestinalnog sustava pripravci se koriste "na usta". Inače se mogu davati kroz sonde ili kroz stome.

Mučnina i povraćanje

S bolesnikove točke gledišta mučnina i povraćanje uzrokovani kemo/radioterapijom (emeza) predstavljaju  najstresniji simptom u toku liječenja bolesti koji može dovesti do odbijanja liječenja – unatoč potencijalnom izlječenju. Mučnina je neugodan i subjektivan osjećaj potrebe za povraćanjem koja je praćena znojenjem, bljedilom i ubrzanim radom srca te često završava povraćanjem, ali ne obavezno jer se radi o dva različita patofiziološka mehanizma. Mučnina se teže podnosi nego povraćanje. Emeza se javlja do u 80 posto bolesnika koji se liječe kemo ili radioterapijom, a uvođenjem lijekova za suzbijanje povraćanja u kliničku praksu postotak bolesnika koji povraćaju bitno opada (premda navedeni lijekovi imaju manji učinak na mučninu).

Emeza dovodi do gubitka tjelesne tekućine, javlja se neravnoteža elektrolita i metabolička alkaloza, oštećenje stijenke želuca i jednjaka s mogućim krvarenjima te pothranjenost. Kemoterapijski uvjetovana mučnina i povraćanje (KUMP) može biti akutna (12-24 sata od kemoterapije), odgođena (24-120 sati nakon kemoterapije) i anticipacijska (prije primjene kemoterapije kao naučena reakcija koja nastaje nakon osjetnog podražaja a podsjeća bolesnika na prethodni ciklus kemoterapije).

S obzirom da se dobro zna kakav emetogeni potencijal imaju određeni kemoterapijski protokoli, profilaktičko liječenje je indicirano kod protokola sa srednjim i visokim emetogenim potencijalom. U liječenju i profilaksi KUMP-a mogu se upotrijebiti antagonisti serotoninskih receptora, antagonisti neurokininskih receptora, glukokortikoidi, antagonisti dopaminskih receptora, benzodiazepini, a rjeđe i antihistaminici, antikolinergici, kanabinoidi i oktreotid.

Simptomi od strane respiratornog sustava i umor

Dispneja (zaduha) je subjektivni osjećaj nedostatka zraka i loš je prognostički znak. Čak 50 posto bolesnika koji imaju zaduhu ne pokazuje znakove infiltracije pluća malignom bolesti. Oksigenoterapija, morfij i benzodiazepini koriste se za ublažavanje tegoba.

Simptom koji se javlja u velikom postotku (80-96 posto) bolesnika s malignom bolesti je sindrom neuobičajenog umora. To je subjektivan osjećaj slabosti, umora i nedostatka energije koji se ne smanjuje ni nakon adekvatnog odmaranja. Najčešće se javlja u bolesnika na kemoterapiji, radioterapiji ili biološkoj terapiji, češći je u hematoloških bolesnika nego u bolesnika sa solidnim tumorima, a po završetku liječenja nikad ne nestaje u potpunosti.

Simptom je podcijenjen i zanemaren, iako bitno narušava kvalitetu života bolesnika te ima negativan utjecaj na sve sfere funkcioniranja bolesnika. Etiologija sindroma neuobičajenog umora je kompleksna i nedostatno rasvijetljena. U liječenju bolesnika primjenjuje se multimodalitetni pristup sa skromnim rezultatima.

Psihosocijalni aspekti malignih bolesti

Karcinom je danas, napretkom medicine, postao kronična bolest, stoga dijagnoza karcinoma znači početak bitke protiv kronične bolesti. Karcinom se dotiče svih komponenti života i duboko zadire u kvalitetu života – kako bolesnika tako i njegove obitelji te njegovatelja. To vrlo često dovodi do pojave psihosocijalnih problema koji su čak i učestaliji u odnosu na bol i ostale tjelesne simptome. Navedeno vrijedi kako za bolesnike kod kojih je postignuta duga kontrola bolesti, tako i za one koji su izliječeni, odnosno koji su dugi preživljavaoci.

Protutumorsko liječenje uzrokuje slabljenje imunosnog sustava, kardiotoksičnost, hepato, neuro i pulmotoksičnost te utječe (u kasnijem tijeku) na zdravlje liječenih bolesnika koji osim navedenog pate i od stresa uzrokovanog postojanjem tumorske bolesti, kao i od Damoklovog sindroma (strah od povrata bolesti utvrđen u preko 90 posto izliječenih bolesnika).  

Kvaliteta života osoba koje su preživjele malignu bolest nije ista kao prije bolesti, a također nije usporediva ni sa osobama koje nisu imale iskustvo maligne bolesti (mjereno multidimenzionalnim upitnicima). Tim je veća vrijednost potporne skrbi u onkološkog bolesnika koja prema odrednicama organizacije MASCC (Multinational Association for Supportive Cancer Care) znači otvaranje zaštitnog "kišobrana" nad bolesnikom i njegovom obitelji, skrbeći se za njihove fizičke i psihičke potrebe od postavljanja dijagnoze maligne bolesti, kroz (nadamo se) niz godina sve do smrti osobe, neovisno od čega umire. Neizostavno treba napomenuti da postoje znanstveni dokazi da dobra potporna skrb produljuje život bolesnika, i ponekad ima bolji učinak nego liječenje kemoterapijom i skupim, biološkim lijekovima.

Zaključak

U zaključku valja naglasiti kako u Hrvatskoj još nije prepoznata prava vrijednost potpornog liječenja.  Da bi se postigli pomaci na tom polju trebati će uložiti značajna financijska i druga sredstva u edukaciju većeg broja medicinskog osoblja koje će se posvetiti isključivo potpornom liječenju onkoloških  bolesnika. Valja uvijek imati na umu kako potporno liječenje omogućava odlično liječenje karcinoma.