Lajmska bolest

Lajmska bolest kao ljetna zoonoza

Lajmska bolest (poznata još i pod nazivima Lyme borelioza i erythema migrans) jest vrlo raširena zoonoza koju prenose krpelji u Europi i Sjevernoj Americi. Ime je dobila prema mjestu gdje je otkrivena 1975. godine (okrug Lyme u državi Connecticut u Sjedinjenim Američkim Državama), a bakteriju je prvi put opisao američki znanstvenik Willy Burgdofer 1981. godine. Radi se o mikroorganizmu iz skupine spiroheta koji spada u rod Borrelia; tako su u Europi najčešći uzročnici lajmske bolesti vrste Borrelia afzelii i Borrelia garinii, dok su u Sjevernoj Americi to Borrelia burgdoferi i Borrelia mayonii.

Jelenski krpelji (Ixodes scapularis) koji najčešće prenose ove uzročnike (a posljedično onda i bolest) posebno dobro uspijevaju u bjelogoričnim šumama s vlažnim raslinjem i otpadnim lišćem, budući da im je potrebna relativna vlažnost od barem 80% koju im ovakav okoliš pruža. Transfer uzročnika zbiva se putem sline za vrijeme hranjenja krpelja na životinjskom domaćinu ili na čovjeku, i to poglavito u ljetnim mjesecima. Shodno tome, valja naglasiti kako boravak ili rad u prirodi u vrijeme toplih mjeseci povećava rizik od zaraze. U Hrvatskoj se lajmska bolest uglavnom viđa u sjeverozapadnoj regiji, i to učestalošću od otprilike 9 bolesnika na 100 tisuća stanovnika godišnje.

Bolest s mnogo lica

Lyme borelioza se generalno može podijeliti na ranu i kasnu infekciju, između kojih se obično nalaze razdoblja bez simptoma. Rana infekcija ima dva stadija – prvi stadij je lokalizirana infekcija, a drugi stadij je diseminacija – dok kasna infekcija predstavlja treći stadij bolesti. Raznovrsnost kliničkih manifestacija kroz sva tri stadija bolesti priskrbila je ovoj bolesti status velikog imitatora (poput sifilisa), no unatoč tome lajmska bolest ima relativno dobru kliničku prepoznatljivost.

Nakon prosječne inkubacije od 1-2 tjedna, prvi stadij bolesti karakterizira crvenilo koje se koncentrično širi oko područja gdje je došlo do ugriza krpelja, vrlo često sa središnjim blijeđenjem (čime čitava promjena poprima izgled mete). To crvenilo se naziva erythema migrans (što se ponekad uzima i kao naziv za kompletnu bolest), a ponekad je praćeno blagom boli, svrbeži ili pečenjem. U odraslih osoba se crvenilo podjednako pojavljuje na trupu i udovima, dok se kod djece poglavito javlja u obliku crvene vrpce na licu.

Bakterije roda Borrelia se iz početnog eritema mogu limfnim ili krvnim putem širiti u druga tkiva te na taj način zahvatiti kožu, mišiće, živčani sustav i srce. U slučajevima kad dođe do takvog širenja simptomi su znatno teži te uključuju višestruke eriteme, bolove u zglobovima i mišićima, kljenuti živaca (poput Bellove paralize), artritis, meningitis te zahvaćanje srca (poglavito u vidu srčanih blokova ili upale srčanog mišića). To je tzv. drugi stadij lajmske bolesti gdje se još uvijek može terapijski reagirati.

U slučaju da se lajmska bolest ne liječi, nekoliko mjeseci (ili čak godina) nakon početne infekcije javlja se kasni, tj. treći stadij infekcije koji može zahvatiti sve dijelove tijela – uključujući mozak, živce, oči, zglobove i srce. Posljedično može nastupiti značajna invalidnost, poput povremenog ili kroničnog artritisa, trajnog oštećenja motorne ili osjetne funkcije donjih udova, Bannwarthovog sindroma (izrazito jaka bol u području kralješnice), puknuća Bakerove ciste, upale mozga i moždanih ovojnica, pa čak i psihijatrijskih poremećaja. Mali broj uzročnika u zahvaćenom tkivu upućuje na imunosni odgovora domaćina kao uzrok simptoma, a ne destruktivnih značajki samog mikroorganizma.

Dijagnostički pristup lajmskoj bolesti

Lajmska bolest se generalno dijagnosticira kombinacijom klasične kliničke prezentacije i pozitivnog titra protutijela, što se potvrđuje odgovarajućim mikrobiološkim serološkim testovima. Naime, protutijela koja stvara ljudski organizam mogu ukazati na akutnu infekciju (uglavnom IgM protutijela), ili njihov profil reflektira prethodnu infekciju uzročnikom bolesti (mahom IgG protutijela). Za dokaz neuroborelioze (dakle zahvaćanja mozga i živaca) potrebno je dokazati intratekalno stvaranje specifičnih protutijela, dok se u dijagnostici lajmskog artritisa najčešće koristi lančana reakcija polimerazom (PCR), što spada u molekularnu dijagnostiku.

No treba naglasiti kako u dijagnostici lajmske bolesti postoje određene kontroverze. Nedostatak velikog broja seroloških testova jest mogućnost lažno pozitivne reakciju u osoba kod kojih se u krvi nalazi pozitivan biljeg na još jednu spirohetu, Treponema pallidum (uzročnik sifilisa), ali i kod osoba s određenim autoimunim bolestima. Zbog toga se uvijek treba napraviti potvrdni, tj. konfirmacijski test na lajmsku boreliozu, za što se danas uglavnom rabi Western blot.

Nadalje, u područjima gdje je lajmska borelioza endemski prisutna, velikom broju pacijenata s artralgijama, poremećajima koncentracije, kroničnim umorom i velikim brojem nespecifičnih simptoma postavlja se dijagnoza kasnog stadija lajmske bolesti. No, bez podatka o erythema migrans ili drugim značajkama prvog i drugog stadija bolesti tek za mali broj bolesnika se može reći da je uistinu inficiran borelijom. Osim toga, u određenom postotku bolesnika povišeni titar IgG protutijela prisutan je zbog prethodne izloženosti uzročniku, a ne uslijed perzistentne infekcije, premda se unatoč tome nerijetko provodi produljeno i neučinkovito antimikrobno liječenje. Shodno tome, termin "kronična lajmska bolest" je danas kontroverzan te nije prihvaćen od službene medicine, a većina stručnjaka je oštro protiv dugotrajne antibiotske terapije.

Pravilan odabir liječenja

S druge strane, oralno liječenje doksiciklinom u trajanju do tri tjedna je iznimno učinkovito u prvom i drugom stadiju bolesti, a izbor podupire i činjenica da ovaj antibiotik djeluje i na neke druge bakterije koje prenose krpelji. Glavni cilj terapije jest skratiti simptome akutne bolesti te reducirati rizik od razvoja kasnih manifestacija. Treba naglasiti da bilo kakva terapija u trajanju duljem od četiri tjedna nije opravdan, kao ni određivanje protutijela radi procjene učinkovitosti liječenja (s obzirom da navedeno nije pouzdan indikator).

Treba imati na umu kako je doksiciklin kontraindiciran u djece mlađe od osam godina života te u trudnica i žena koje doje. U tim slučajevima u obzir dolaze zamjenski antimikrobni lijekovi kao što su amoksicilin (10-21 dana), cefuroksim aksetil (10-21 dana) ili azitromicin (5 dana). Potonji antibiotik se zbog kraćeg uzimanja i bolje suradljivosti pacijenata najčešće propisuje u polikliničkom liječenju u Republici Hrvatskoj. Intravenska primjena ceftriaksona se pak savjetuje u slučajevima simptomatske srčane bolesti, refraktornog artritisa ili neuroloških sekvela poput meningitisa ili encefalitisa.

Prevencija lajmske bolesti

U smislu prevencije ključno je da ljudi koji žive ili borave u endemskim područjima izbjegavaju ugrize krpelja, a tome pomaže nošenje dugih hlača, košulja dugih rukava i šešira, kao i korištenje repelenata. Ono što otežava čitavu situaciju jest činjenica da su nimfe jelenskog krpelja vrlo malene pa ih je ponekad teško vizualizirati. Kad se jednom pričvrste na koži krvlju se hrane danima, a do prijenosa infekcije ne dolazi ako je zaraženi krpelj na koži prisutan kraće od 36 sati. Shodno tome pretraživanje tijela nakon mogućeg izlaganja te adekvatno odstranjivanje pincetom (nježan pritisak u blizini glave krpelja te okretanje u ravnini kože prije podizanja) značajno pomaže u prevenciji lajmske bolesti.

Iako je dokazano da samo jedna doza doksiciklina značajno smanjuje rizik od razvoja infekcije nakon ugriza jelenskog krpelja, mnogi liječnici takav protokol izbjegavaju ili pak terapiju daju samo bolesnicima s krpeljima koji su vidljivo puni krvi. Bolesnicima s ugrizom krpelja valja naglasiti da prate mjesto ugriza te da odmah potraže pomoć liječnika u slučaju pojave crvenila ili drugih simptoma. Ipak, probleme u dijagnostici najviše stvaraju učestale situacije kad nema podatka o ugrizu krpelja. Cjepiva na tržištu trenutno nema, budući da je povučeno unatoč dokazanoj umjerenoj učinkovitosti, no neki novi kandidati su trenutno u fazi istraživanja.

Zaključak

Širenju lajmske bolesti je definitivno doprinijela urbanizacija, budući da je ekspanzija ljudskih naselja dovela do postepene deforestacije i širenja mogućnosti kontakta između ljudi i krpelja. Nejasna klinička slika i problemi u dijagnostici predstavljaju prepreku ranom otkrivanju, a zatim i liječenju ove bolesti. Unatoč tome, ovu bolest uvijek treba imati na umu, a kod dijagnostičke sumnje ili terapijskog neuspjeha pacijenta valja uputiti u adekvatni referentni centar na daljnju obradu.