Grlobolja

Zašto nastaje grlobolja?

Grlo, odnosno ždrijelo, je vrlo važan dio našeg tijela u kojem se susreću putovi gutanja i disanja. Ima tri osnovne zadaće, a to je da štiti donje dišne putove i probavni sustav, sudjeluje u procesu gutanja te stvara rezonanciju i omogućava artikulaciju govora. U tome mu pomaže slina koju luče žlijezde slinovnice. Ona vlaži i razmekšava uzetu hranu, mehanički čisti usnu šupljinu te uništava bakterije, jer sadrži baktericid tiocijanat.

Ždrijelo je, nakon usne šupljine, prvo izloženo vanjskim utjecajima, a zbog velike koncentracije limfatičkog tkiva (koje ima zaštitnu ulogu) jako reagira na upalu. Pri akutnim infekcijama riječ je o prevazi patogenih organizama u sluznici nad normalnom (fiziološkom ili komenzalnom) florom. Za to je potreban kontakt osobe s patogenim klicama te imuna prijemčivost osobe kako bi se patogene klice mogle razmnožiti. Od imunosnog odgovora osobe ovisi hoće li se upala razviti, kako će proteći, stoga isti uzročnik može u različitih ljudi prouzročiti vrlo različite kliničke slike.

Koliko je učestala grlobolja?

Djeca obole od grlobolje tri puta češće od odraslih osoba te predstavljaju prirodni rezervoar virusnih infekcija. Infekcije gornjeg dišnog sustava se javljaju tokom cijele godine, a češće su zimi i početkom školske godine. Virus se u obitelji prenosi s jednog člana na drugoga, a članovi obitelji se razbole u dvodnevnim do petodnevnim razmacima. S druge strane, bakterijske upale se nešto teže prenose, iako nije rijetko da se razboli više članova obitelji.

Osim virusa i bakterija, grlobolju mogu uzrokovati i neki drugi čimbenici. Tako su npr. neki od mogućih uzročnika i alergije, suh zrak u prostoriji u kojoj pacijent boravi, vanjsko zagađenje zraka, disanje na usta, naprezanje mišića grla (na jako bučnim mjestima), pa čak i gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) koja je dosta česta, a karakterizirana je vraćanjem sadržaja iz želuca u jednjak.

Klinička prezentacija i evaluacija grlobolje

U ordinaciji obiteljske medicine se u pravilu usredotočimo na procjenu lokalizacije upale te je li najvjerojatniji uzročnik virus ili bakterija. Češći uzročnici su virusi i pritom takve grlobolje možemo liječiti sami, a njihov tijek je samoograničavajući. S druge strane, bakterijske upale grla iziskuju liječničku skrb i primjenu antibiotika. Neopravdano uzimanje tih preparata dovodi do razvoja rezistencije na antibiotike, pa je potreban oprez kod uzimanja.

Glavne značajke virusne infekcije su postupan početak, subfebrilitet (aksilarna tjelesna temperatura do 38 °C), slabije izraženi opći simptomi, iscjedak iz nosa i očiju, pocrvenjele spojnice i otečena nosna sluznica, grlobolja i promuklost, kihanje i kašalj, kao i otečeni liimfni čvorovi na vratu.

Glavne značajke bakterijske infekcije su nagli i brzi početak, visoka tjelesna temperatura, zimica, tresavica, jako izraženi opći simptomi, kao i izrazito crveno ždrijelo u kojem mogu biti prisutni brojni gnojni čvorići.

Centorovi kriteriji za streptokoknu infekciju

Kao pomoć u procjeni vjerojatnosti infekcije beta-hemolitičkim streptokokom grupe A (BHS-A) ili piogenim streptokokom (što je bakterijski uzročnik) mogu se primjeniti klinički kriteriji prema Centoru:

1. Tjelesna temperatura iznad 38 °C
2. Tonzilarni eksudat ili otok
3. Povećani i bolni cervikalni limfni čvorovi
4. Odsutnost kašlja i kataralnih simptoma

Svaki znak boduje se jednim bodom te, ovisno o ukupnom broju bodova (od 0 do 4), procjenjuje se pouzdanost kliničke dijagnoze streptokokne grlobolje. Vjerojatnost infekcije povećava se s mlađom dobi pa se za dob od 3 do 14 godina dodaje jedan bod, a za dob veću od 45 godina oduzima jedan bod. Bolesnici s grloboljom od 15 do 44 godine ne dobivaju bod. Ovisno o broju bodova (0-1 mala, 4 velika) određujemo vjerojatnost streptokokne grlobolje.

U slučaju komplikacije (kao što je primjerice peritonzilarni apsces) vidimo asimetrično peritonzilarni edem, jako lokalizirano crvenilo, izrazito crvenilo i izbočenje prednjeg nepčanog luka te pomak uvule prema zdravoj strani. Nadalje, bolesnik navodi jaku bol u grlu te otežano otvara usta.

Dijagnostički pristup grlobolji

Za laboratorijske pretrage kod grlobolje odlučujemo se ako će nalazi utjecati na naše odluke o daljnjem liječenju. Zanima nas radi li se o bolesti pri kojoj možemo primjerenom terapijom pospješiti liječenje i smanjiti mogućnost komplikacija (u slučaju bakterija) ili specifična terapija ne postoji (u slučaju virusa). Laboratorijski pokazatelji infekcije u krvi mogu se naći tek 24 sata nakon pojave simptoma pa je prije isteka tog vremena pretraga besmislena, a zanima nas jesu li parametri upale povišeni (C-reaktivni protein, leukociti). Nadalje, laboratorijske pretrage provodimo kada bolest neočekivano dugo traje ili kada dođe do pogoršanja kliničke slike.

Mikrobiološka obrada obriska ždrijela obuhvaća brzi test za dokaz streptokoknog antigena i/ili standardnu kultivaciju na bogatim krvnim hranilištima, koja je i danas zlatni standard u potvrdi kliničke dijagnoze akutne grlobolje uzrokovane beta-hemolitičkim streptokokom grupe A. Osjetljivost pravilno uzetog i korektno obrađenog obriska je 90-95 %. Kliconoštvo beta-hemolitičkim streptokokom grupe A nije indikacija za antibiotsku terapiju, stoga nakon završetka antibiotske terapije grlobolje uzrokovane beta-hemolitičkim streptokokom grupe A nije potrebno rutinski ponavljati kulturu obriska ždrijela u asimptomatskih pacijenata.

Liječenje grlobolje

U većini slučajeva akutne grlobolje dovoljno je simptomatsko liječenje i odmaranje. Pacijentu treba objasniti da je uzročnik vjerojatno virus, te da pri takvim infekcijama antibiotici nisu od koristi. Samo kod dokazane streptokokne (ili neke druge bakterijske) etiologije uz simptomatsku terapiju je potrebna i antimikrobna terapija.

"Čekati i vidjeti" je koncepcija liječenje pri kojoj bolesnik nakon pregleda liječnika ne dobije specifičnu terapiju, a u dijagnostičkom postupku se ne poduzimaju druge pretrage, nego se čeka da bolest prođe prirodnim tokom i uz pomoć simptomatske terapije.

Prvi lijek izbora u simptomatskoj terapiji je paracetamol. Paracetamol se uobičajeno dozira četiri puta na dan, a iznimno se može dati i šest puta. Ukupna dnevna doza paracetamola u djece ne smije prijeći 90 mg/kg zbog potencijalne hepatotoksičnosti lijeka. U simptomatskoj terapiji se mogu primijeniti i nesteroidni protuupalni lijekovi (engl. "non-steroidal anti-inflammatory drugs"; NSAID). Acetilsalicilna kiselina (ASK) se može primijeniti u odraslih, ali ne i u djece mlađe od 12 godina.

Grgljanje slane vode (jedna četvrtina kuhinjske žlice otopljene u 2 decilitra vode), čaja od kadulje ili antiseptične tekućine (heksetidin) može se preporučiti odraslim bolesnicima. Pastile koje sadrže lokalne anestetike također se mogu preporučiti bolesnicima odrasle dobi, kao i starijoj djeci.

Tradicionalna i vrlo učinkovita je upotreba kadulje. Ona sadrži tujon, koji ima antibakterijsko, antifungicidno i antivirusno djelovanje. Važno je napomenuti da tujon u većoj količini ima toksično djelovanje, pa se sredstva na bazi kadulje (kojima se ispire grlo) treba ispljunuti nakon grgljanja. Budući da je tujon lako hlapiva tvar, iscrpine od kadulje se priprema tako da ju se prelije vrelom vodom i pusti da odstoji.

Značajno je da mikroorganizmi nisu u stanju razviti rezistenciju na ove tvari. Uz antiseptike, u ljekovite pastile dolaze razne tvari koje potpomažu njihovo djelovanje, kao što su mentol, eterična ulja peperminta, eukaliptusa, anisa, timijana i drugo. Primjenjuju se tako da se lagano otapaju u ustima, što omogućava dugotrajnije djelovanje ljekovitih tvari na upaljenu sluznicu. Kašalj, koji je česti simptom kod upale grla, može se učinkovito ublažiti raznim čajevima i sirupima na bazi biljaka kao što su bijeli sljez, crni sljez, trputac i islandski lišaj.

Kada je potreban antibiotik?

Antibiotike treba uzimati po savjetu liječnika, kada se utvrdi da se radi o bakterijskoj infekciji; za to je najsigurnija pretraga mikrobiološka obrada brisa ždrijela i nosa, budući da će se na taj način moći utvrditi infekcija i nekim rjeđim bakterijskim uzročnicima infekcija. Posebnu pažnju treba obratiti na upale uzrokovane beta-hemolitičkim streptokokom grupe A – tada je potrebno provesti antibiotsku terapiju adekvatnim antibiotikom i u dovoljno dugom trajanju.

Za terapiju beta-hemolitičkim streptokokom grupe A se obično koriste penicilinski antibiotici u trajanju od deset dana, bez obzira što će do poboljšanja kliničke slike doći ranije. Osim penicilinskih antibiotika se za tu svrhu vrlo učinkovitim pokazao azitromicin, koji je posebno koristan za liječenje pacijenata alergičnih na penicilin. Ponekad se ciljana terapija kod alergičnih osoba određuje i sukladno antibiogramu.