Kako liječenje utječe na razvoj multiple skleroze

Multipla skleroza - obilježja bolesti

U većine oboljelih multipla skleroza (MS) je relapsno-remitirajućeg tijeka što znači da se izmjenjuju epizode napada bolesti, kada se javlja oštećenje SŽS-a s razdobljima stabilnosti bolesti. U manjem dijelu bolesnika, oko 10%, bolest je primarno progresivna, odnosno postepena progresija simptoma se javlja od samog početka bolesti. Prateći neliječene bolesnike s relapsno remitirajućim MS-om (RRMS) vidljivo je da oko polovica oboljelih nakon 15 do 20 godina prelazi u tzv. sekundarno progresivnu fazu bolesti, kada je prisutna postupna progresija simptoma bez pratećih relapsa bolesti.

Dijagnoza i patologija MS-a

Dijagnoza RRMS-a postavlja se na temelju kliničke slike, nalaza magnetske rezonance (MR) i nalaza likvora. RRMS se može prezentirati različitim simptomima, ovisno o dijelu središnjeg živčanog sustava (SŽS-a) koji je zahvaćen. Tako ako je zahvaćen vidni živac, može se javiti mutan vid i bol u oku; ako je zahvaćena leđna moždina, može se javiti slabost i utrnulost nogu; ako je zahvaćeno moždano deblo može se javiti dupla slika; ako je zahvaćen mali mozak, može se javiti gubitak ravnoteže itd.

Kod pojave takvih simptoma potrebno je učiniti MR na kojem ćemo vidjeti demijelinizacijske lezije. One predstavljaju područja upale SŽS-a, odnosno područja u kojem je došlo do nakupljanja bijelih krvnih stanica - limfocita. Postojanje upale možemo potvrditi lumbalnom punkcijom, odnosno analizom likvora, tekućine koja obavija mozak i leđnu moždinu.

Zašto dolazi do pojave upale u MS-u, nije u potpunosti poznato. Ono što znamo je da je patološki proces u MS-u svojevrsna autoimuna reakcija koja dovodi do toga da imunološki sustav (odnosno limfociti) reagiraju na određene dijelove SŽS-a, prvenstveno mijelinsku ovojnicu koja služi kao izolator za provođenje živčanih impulsa te ju uništavaju i dovode do neurološkog oštećenja. Na taj način nastaju demijelinizacijske lezije koje vidimo MR-om kao i simptomi koje bolesnik osjeća, odnosno klinički znakovi koji se vide pregledom.

Liječenje multiple skleroze

Postoje dvije vrste lijekova za liječenje multiple skleroze. Prvi su protuupalni lijekovi, kao što su kortikosteroidi, koji se daju u slučaju pojave relapsa radi smanjivanja upale u SŽS-u i bržeg oporavka simptoma. Druga vrsta terapije je terapija koja mijenja tijek bolesti (eng. disease modifying therapy ili skraćeno DMT). Cilj DMT terapije je smanjiti broj relapsa, smanjiti broj novonastalih demijelinizacijskih lezija na MR-u i utjecati na progresiju bolesti.

Bitno je naglasiti da ne postoje lijekovi koji bi popravili već nastalo oštećenje, već se sva DMT terapija zapravo daje preventivno kako bi se spriječio nastanak novog oštećenja. Prvi takvi lijekovi za liječenje RRMS-a registrirani su u svijetu u prvoj polovici 1990-ih godina. Danas je na listi Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO) registrirano više vrsta takvih lijekova. Dijelimo ih na lijekove prve i druge linije. Prvu liniju terapije čine interferon beta, glatiramer acetat, teriflunomid i dimetil fumarat. Drugu liniju terapije čine natalizumab, fingolimod, alemtuzumab, okrelizumab i kladribin.

Općenito, lijekovi prve linije su sigurniji, imaju manje mogućih nuspojava, ali uz nešto manju učinkovitost dok lijekovi druge linije imaju nešto veću učinkovitost uz više potencijalnih nuspojava. Kod izbora terapije potrebno je misliti na aktivnost bolesti, moguće nuspojave lijeka, druge komorbiditete koje osoba s MS-om može imati. Zbog toga je izbor lijeka individualan uz dogovor sa specijalistom neurologom, vodeći se postojećim kriterijima HZZO-a.

Utjecaj liječenja na razvoj multiple skleroze

Tijek MS-a bez primjene lijekova obilježen je, u relapsno remitirajućoj fazi, pojavom relapsa bolesti i demijelinizacijskih lezija na MR-u, ono što se kolokvijalno naziva aktivnost bolesti. U progresivnim fazama bolesti relapsi i pojava novih lezija na MR-su manje učestali ili ih uopće nema, dok je izraženija postupna progresija simptoma uz na MR-u vidljivu atrofiju mozga odnosno leđne moždine. U ovom trenutku većina lijekova je registrirana za liječenje RRMS-a, dok je jedan lijek registriran za liječenje primarno progresivnog MS-a (PPMS). Za liječenje sekundarnog progresivnog MS-a (SPMS) u ovom trenutku ne postoje registrirani lijekovi, iako su brojne naznake da će takvo liječenje biti dostupno u idućih nekoliko godina.

Iako u ovom trenutku ne postoji lijek koji bi u potpunosti zaustavio MS, brojna istraživanja pokazala su izrazito povoljan utjecaj DMT terapije kod oboljelih od RRMS-a. Liječenje DMT terapijom značajno smanjuje broj relapsa i broj novonastalih demijelinizacijskih lezija na MR-u. Način djelovanja tih lijekova je različit. Prvi registirani lijekvi djelovali su općenito na smanjivanje upale koja je prisutna u organizmu oboljelih od MS-a. Nakon toga razvijali su se lijekovi koji dovode do smanjivanja broja limfocita koji napadaju vlastite stanice i sprječavanje njihovog ulaska u SŽS. Potom su bili stvoreni lijekovi koji pozitivno utječu na oksidativni stres kao posljedicu upale. Novija terapija tzv. monoklonskim protutijelima omogućava uklanjanje specifičnih podtipova limfocita za koje se vjeruje da su odgovorni za oštećenja nastala u MS-u.

Bez obzira na točan mehanizam djelovanja, primjenom DMT lijekova smanjuje se aktivnost bolesti što dugoročno gledajući ima brojne pozitivne posljedice. Tako je vidljivo da oboljeli od MS-a koji primaju DMT terapiju imaju manje znakova neurološkog oštećenja, manje znakova aktivnosti bolesti i u značajno manjoj mjeri njihov tijek bolesti prelazi u sekundarno progresivnu fazu. Također, oboljeli od MS-a koji su liječeni pokazuju veće zadovoljstvo kvalitetom života i veću mogućnost izvršavanja svakodnevnih obaveza.

Jedno istraživanje koje je pratilo oboljele od RRMS-a više od dvadeset godina pokazalo je da rano započinjanje liječenja DMT terapijom smanjuje smrtnost oboljelih. Svakako je bitno liječenje započeti kod samog postavljanja dijagnoze jer je poznato da su tada lijekovi najučinkovitiji i s odgađanjem početka liječenja učinkovitost liječenja bit će manja. Od 2018. g. za liječenje PPMS-a dostupna je terapija okrelizumabom. Istraživanja su pokazala da takvo liječenje dovodi do djelomičnog smanjivanja progresije bolesti, prvenstveno kod osoba s kraćim trajanjem i prisutnim znakovima aktivnosti bolesti. U tijeku su istraživanja koja su pokazala pozitivan utjecaj određenih lijekova na progresiju bolesti i u SPMS-u te ako ti rezultati budu potvrđeni možemo očekivati lijekove za tu fazu bolesti u skoroj budućnosti.

Naravno, u obzir treba uzeti i potencijalne nuspojave liječenja koje su specifične za svaki pojedini lijek. Pravim izborom lijeka te redovitim praćenjem većina nuspojava se može prevenirati ili adekvatno zbrinuti. Kao i kod svakog liječenja u obzir treba uzeti rizik i korist od pojedinog lijeka uzimajući u obzir i opasnost od daljnje progresije MS-a te na taj način izabrati pravi lijek za svakog oboljelog od MS-a.

Simptomatsko liječenje

Osim lijekova koji utječu na razvoj bolesti u liječenju MS-a vrlo su bitni i tzv. simptomatski lijekovi, odnosno lijekovi koji utječu na same simptome koji su posljedica bolesti. To je pogotovo bitno u uznapredovaloj fazi bolesti kada dolazi do nakupljanja neurološkog oštećenja i kada oboljeli mogu biti opterećeni brojnim simptomima. Neki od njih su su bolovi, spastičnost, smetnje urogenitalnog sustava, sniženo raspoloženje, kroničan umor itd.

Tako na bolove možemo, osim s analgeticima, djelovati i lijekovima iz skupine antiepileptika, odnosno antidepresiva, koji izraženije djeluju na neuropatsku bol, odnosno bol koja nastaje kao posljedica oštećenja živčanog sustava. Za urinarnu inkontinenciju možemo primijeniti lijekove koje će opustiti mokraćni mjehur i smanjiti nemogućnost kontroliranja mokrenja. Kod sniženog raspoloženje ili psihičke napetosti korisni mogu biti anksiolitici ili antidepresivi.

Također, bitno je naglasiti važnu ulogu koju u liječenju MS-a ima fizikalna terapija odnosno, fizička aktivnost. Ona je bitna za aktivaciju mišićnih rezervi kod oboljelih koji imaju motoričko oštećenje. Također, redovita fizička aktivnost smanjuje osjećaj kroničnog umora, koji je jedan od najčešćih simptoma MS-a, te pozitivno utječe na kvalitetu života.

Zaključak

U posljednjih dvadesetak godina došlo je do značajnog napretka u liječenju MS-a. Tako je za liječenje RRMS-a sada registrirano više lijekova koji pozitivno utječu na razvoj bolesti. Liječenju je potrebno pristupiti individualno uzimajući u obzir specifične osobine oboljelih kao i obilježja same bolesti. U obzir treba uzeti i razne simptome koji se mogu javiti kao posljedica bolesti te na njih djelovati kako bi kvaliteta života oboljelih bila što veća. U budućnosti očekujemo još šire terapijske mogućnosti kojima ćemo moći u većoj mjeri zaustaviti aktivnost bolesti. Poseban izazov predstavlja progresivna faza bolesti za koju se tek počinje otkrivati učinkovito liječenje.