Liječenje multiple skleroze i COVID-19

Liječenje multiple skleroze

Za liječenje relapsno-remitirajućeg oblika MS-a (RRMS) odobreno je više lijekova koji modificiraju tijek bolesti (DMT). Općenito govoreći, prema mehanizmu djelovanja svi ovi lijekovi primarno imaju učinak na neuroinflamaciju, što neposredno može imati učinak i na neurodegenerativnu fazu bolesti. Međutim, učinkovitost svih DMT-a na smanjenje razvoja atrofije mozga u kliničkim ispitivanjima u najboljem je slučaju umjerena.

Za razliku od RRMS-a, za liječenje progresivnih oblika MS-a dostupni su okrelizumab za liječenje rane aktivne primarno progresivne MS i siponimod za liječenje rane aktivne sekundarno progresivne MS. 

Zbog sve većeg broja dostupnih DMT-a postupak odabira određenog lijeka kod pojedine osobe s MS-om postaje sve složeniji. Postoje dva pristupa u liječenju MS-a. Jedan pristup je kontinuirana primjena terapije (tzv. terapija održavanja), a koja se onda može optimizirati ovisno o tijeku bolesti. Ovakav eskalacijski pristup liječenju se može odvijati na dva načina koji ovise o aktivnosti bolesti. Kod osoba s visoko aktivnom multiplom sklerozom kreće se s lijekom visoke učinkovitosti odmah od početka bolesti, čak i u fazi klinički izoliranog sindroma ako postoje negativni prognostički čimbenici. 

Za razliku od navedenog, kod osoba s blagim oblikom multiple skleroze, započinjemo liječenje lijekovima umjerene učinkovitosti, ali odličnog sigurnosnog profila, a tek ako oni zakažu odlučujemo se za lijekove jače učinkovitosti, ali lošijeg sigurnosnog profila. Obilježje ovog pristupa je da bolesnik mora kontinuirano primati terapiju. Iako je ovakav pristup razuman, način i vrijeme eskalacije s manje na učinkovitije lijekove mogu predstavljati izazov i za neurologa i za bolesnika. 

Eskalacijski pristup najvjerojatnije nije optimalni pristup za osobe koje imaju visoko aktivnu ili brzo razvijajuću bolest. U navedenom slučaju imunorekonstitucijski pristup bi mogao biti prikladniji. U navedenom pristupu pulsnomimunosnom rekonstitucijom dovodimo do (prolaznog ili trajnog) resetiranja imunološkog sustava s potencijalom trajne remisije. 

Nakon primjene jednog od takvih lijekova bolesnik može biti bez ikakve terapije, dobivati dodatne cikluse istog lijeka po potrebi ili nastaviti terapiju održavanje nekim od lijekova umjerene učinkovitosti, ali odličnog sigurnosnog profila.

Rizik infekcija kod primjene DMT-a u liječenju MS-a

Svaki od ova dva pristupa ima svoje prednosti i mane; učinkovitija DMT ima veći rizik ozbiljnih nuspojava. Npr. alemtuzumab je povezan s razvojem sekundarnih autoimunih bolesti i infekcijama (npr. infekcija listerijom). Pored toga, liječenje natalizumabom je povezano s progresivnom multifokalnom leukoencefalopatijom (PML), uzrokovanom reaktivacijom virusa uzročnika bolesti. Okrelizumab, rituksimab, dimetilfumarat i fingolimod također su povezani s PML-om, iako je rizik od PML-a značajno manji nego kod liječenja s natalizumabom. 

Kako je osnovni mehanizam djelovanja svih DMT utjecaj na inflamatorni proces, modulacijom imunološkog sustava ili imunosupresijom (Tablica 1), jedan od rizika liječenja DMT-om je potencijalno povećani rizik od infekcija. Mali je broj istraživanja koja su procjenjivala dugoročni rizik od infkecija uz primjenu DMT-a u liječenju MS-a. Jedno istraživanje koje je pratilo bolesnike preko 8 godina je pokazalo kako izloženost DMT-a prve linije nije povezano s povećanim rizikom infekcije. 

Međutim, izloženost DMT-a druge linije bila je povezana s 59 %-tnim povećanim rizikom od infekcije. Konsenzus stručnjaka je da, osim interferona-beta i glatiramer-acetata, svi drugi DMT koji se koriste u liječenju multiple skleroze imaju povećan rizik obolijevanja od vanbolničkih ili oportunističkih infekcija. Neurolozi i oboljeli moraju biti svjesni rizika specifičnih infekcija i obveze monitoringa za svaki pojedini DMT. Posebice je potrebno pažljivo procijeniti rizik od infekcije u odnosu na koristi od svakog DMT-a na početku liječenja, ali i tijekom praćenja i produživanja liječenja.

Liječenje MS-a i rizik od bolesti COVID-19

Upravo ovaj povećani rizik od infekcija kod osoba s MS-om koje primaju različite DMT-ove je postao vrlo aktualan uslijed pandemije COVID-19. Infekcija novim koronavirusom SARS-CoV-2 predstavlja značajan javnozdravstveni problem od pojave prvih slučajeva zaraze u Republici Hrvatskoj u veljači 2020. godine. Virus se prenosi kapljičnim putem, a sama bolest obilježena je povišenom tjelesnom temperaturom, kašljem i otežanim disanjem.

Kao ozbiljna komplikacija može se razviti upala pluća, teški akutni sindrom respiratornog distresa i smrt. Osim respiratornih simptoma, sve je više dokaza kako su teži oblici COVID-19 povezani s neurološkim manifestacijama u čak 36,4 % slučajeva, najčešće akutnim moždanim udarom i poremećajem svijesti. 

Prvenstveno je potrebno naglasiti kako trenutno ne znamo jesu li osobe s MS-om izložene povećanom riziku da obole od COVID-19 ili da razviju teški oblik bolesti COVID-19. Također ne postoje znanstveni dokazi o tome da DMT koji koristimo u liječenju MS-a utječe na mogućnost zaraze ili tijek bolesti COVID-19.

Međutim, iako kratkoročne modifikacije u liječenju (npr. odgađanje predviđene doze okrelizumaba) vjerojatno neće imati posljedice na tijek bolesti, problem predstavljaju bolesnici s visokoaktivnim MS-om na srednje ili duže razdoblje. Čak i ako poduzete javnozdravstvene mjere ublaže vrhunac, ali produže rep epidemije, problem infekcije virusom SARS-CoV-2 može biti u populaciji mjesecima, a potencijalno, i godinama.

Rizik od obolijevanja

Važno je razmotriti potencijalni rizik obolijevanja i moguće smrtnosti za svaku pojedinu osobu s MS-om, koja može biti zaražena SARS-CoV-2 i razviti COVID-19. Na navedeni rizik može utjecati više čimbenika: 

1. vrsta DMT-a i njegov utjecaj na imunološki sustav
2. pušenje
3. pokretljivost bolesnika (manja pokretljivost povećava rizik, osobito ako je osoba u invalidskim kolicima)
4. dob (povećavanje dobi povećava rizik)
5. tjelesna masa
6. plućni komorbiditeti koji predstavljaju jedan od najčešćih komorbiditeta u osoba s MS-om
7. ostali komorbiditeti (hipertenzija, šećerna bolest itd.) 

Ne treba zaboraviti kako učestale posjete bolnici ili zdravstvenoj ustanovi radi laboratorijskog ili MRI testiranja, te primjene infuzija, također predstavlja povećan rizik izloženosti. U kontekstu ovih čimbenika, zdravstveni radnici trebaju odvagati potencijalne rizike izloženosti SARS-CoV-2 i rizike od pogoršanja MS-a te modificirati primjenu DMT-a u skladu s navedenim.

Primjer preporuka primjene različitih DMT-a za vrijeme pandemije COVID-19 je prikazana u Tablici 1. Potrebno je naglasiti kako se skrb o osobama s MS-om djelomično u vrijeme pandemije može obavljati telemedicinom ili telefonom.

Tablica 1. Preporuke primjene različitih DMT-a za vrijeme pandemije COVID-19

Zaključak

Jasno je da će svaku odluku o početku primjene DMT-a tijekom pandemije COVID-19 trebati pažljivo donijeti i ovisit će o stanju pandemije COVID-19, ne samo u određenoj zemlji, već i na specifičnom području gdje osoba živi i prima terapiju. Pri tome potrebno je voditi računa o proaktivnom pristupu liječenja MS-a, usredotočiti se na osobu s multiplom sklerozom u svim fazama bolesti kako bi se posljedice bolesti svele na minimum te povećala kvaliteta života.