Upala bubrega - pijelonefritis

Glomerulonefritisi i intersticijski nefritisi

Radi se o stanjima usko povezanima s imunološkom reakcijom organizma na prisutnost stranih tvari u tijelu. Može se raditi o lijekovima koji se uzimaju, raznim alergenima iz okoliša, virusima i bakterijama (npr. nepravilno liječena infekcija grla). U svakom slučaju dolazi do imunološke reakcije, gdje imunološki sustav napada vlastite bubrege te uzrokuje njihovu upalu i oslabljeni rad te u određenim slučajevima čak i otkazivanje. 

Klinička slika varira od slučaja do slučaja ali je često slična kao kod bakterijske upale bubrega, dok je liječenje u pravilu kompleksnije te zahtijeva primjenu diuretika (lijekovi za izmokravanje), imunosupresiva i ostalih lijekova.

Pijelonefritis

Pijelonefritis je bakterijska upala bubrega. Klinička slika varira od osobe do osobe te može sadržavati neke ili sve od niže navedenih simptoma. Bakterije (najčešće Escherichia coli) obično se razmnožavaju na otvoru mokraćne cijevi te putuju kroz mjehur i mokraćovod sve do bubrega (tzv. ascendentni put). Navedeni mehanizam infekcije najčešći je te je pogotovo prisutan kod žena. Puno rjeđe bakterije dospijevaju u bubreg iz krvotoka (tzv. hematogeni ili descendentni put). 

Simptomi: 

• Bol u lumbalnom dijelu leđa (slabine)
• Mučnina i/ili povraćanje
• Bol pri mokrenju
• Učestalo mokrenje
• Mutan ili smrdljiv urin
• Prisutnost krvi u urinu
• Povišena tjelesna temperatura
• Povišeni krvni tlak
• Oticanje ruku i nogu
• Malaksalost
• Osip
• Smanjena količina urina u 24 h

Nisu svi navedeni simptomi specifični za pijelonefritis te postoji još simptoma koji ovdje nisu navedeni. Simptomi koji će prvenstveno upućivati na upalu mokraćnog trakta jesu otežano i bolno mokrenje, bolovi u slabinskom dijelu leđa te povišena tjelesna temperatura.

Pregled i pretrage

Uobičajena obrada bolesnika sa sumnjom na upalu bubrega su anamneza, fizikalni pregled, ultrazvuk bubrega, urinokultura te krvna slika, CRP i kreatinin. Cilj je laboratorijskih pretraga utvrditi intenzitet upale tj. procijeniti opasnost od razvijanja komplikacija infekcije kao što su kronična upala bubrega, urosepsa, zatajenje bubrega i slično. 

Ultrazvuk bubrega provodi se radi utvrđivanja postojanja hidronefroze tj. zastoja urina u bubrezima zbog zapreke u otjecanju urina iz bubrega u mokraćni mjehur. Ako zapreka postoji, potrebno je učiniti dodatne pretrage kako bi se utvrdio uzrok opstrukcije. Uzrok opstrukcije najčešće je bubrežni kamenac, ali moguća je opstrukcija i tumorskim procesom, edemom tj. oticanjem sluznice urotrakta kao posljedice upale, kao i drugim uzrocima. 

Važno je napomenuti da postojanje opstrukcije bitno mijenja tijek liječenja tj. često zahtijeva kiruršku drenažu opstruiranog dijela mokraćnog sustava. Ako se ne uspostavi normalno otjecanje urina, može doći do razvitka gnojnih nakupina u i oko bubrega koji zahtijevaju kiruršku intervenciju. U nekim centrima ultrazvuk bubrega radi se u slučaju da bolesnik ne reagira na antibiotsku terapiju u roku od 48-72 sata, dok ga drugi rade svim bolesnicima kao dio standardne obrade.

Liječenje infekcije bubrega

Bakterijske infekcije bubrega liječe se antibioticima. Kao što postoji više vrsta upala mokraćnog sustava, tako postoji i više vrsta antibiotika za liječenje istih. Upale mokraćnog mjehura u pravilu zahtijevaju kraću terapiju uroantisepticima (antibioticima koji se u cijelosti izlučuju urinom), dok pijelonefritis zahtijeva nešto duže liječenje antibioticima širokog spektra. 

Antibiotici se kod postavljene dijagnoze propisuju empirijski tj. temeljeno na dosadašnjem iskustvu. To znači da antibiotik koji je propisan možda neće djelovati. Razlog tome je veliki rast bakterijske rezistencije na antibiotike koji polako postaje vodeći javnozdravstveni problem u svijetu i u Hrvatskoj. 

Nakon postavljanja dijagnoze Vaš će Vam liječnik propisati antibiotik prema takozvanim ISKRA-smjernicama koje su službene Hrvatske nacionalne smjernice za liječenje infekcija te se dopunjavaju svake godine. Međutim Vaš liječnik ne može u trenutku postavljanja dijagnoze znati koja bakterija je kod Vas izazvala upalu kao niti na koji antibiotik će ista reagirati. Da bi to saznao uzeti će Vam urin za urinokulturu koja će identificirati bakteriju i antibiotike na koje ista reagira. Rezultate urinokulture potrebno je čekati 3-5 dana. Vaš će Vam liječnik propisati antibiotik odmah prema ISKRA-smjernicama te će, po potrebi, korigirati terapiju kada nalaz urinokulture bude gotov, ako to bude potrebno.

Komplikacije infekcije bubrega

Komplikacije upale bubrega rijetke su u zdravoj populaciji te su ovdje navedene samo neke koje zahtijevaju modifikaciju terapijskog pristupa. 

Ksantogranulomatozni pijelonferitis rijetka je kronična upala bubrega koja postupno dovodi do razaranja bubrežnog parenhima. Emfizematozni pijelonefritis je akutna, nekrotizirajuća infekcija bubrežnog parenhima i perirenalnog tkiva. Češća je kod dijabetičara, opasna je po život sa visokom stopom smrtnosti. Renalni (bubrežni) apsces je formiranje šupljine ispunjene gnojem u ili oko bubrega. Pionefros je gnojna infekcija opstruiranog bubrega.

Kronični pijelonefritis posljedica je ponavljanih infekcija bubrega koje dovode do stvaranja ožiljaka te postupnog gubitka funkcije bubrega. 

Dugotrajne infekcije bubrega pogoduju stvaranju kamenaca. Posebna vrsta kamenaca, takozvana struvitna litijaza, posljedica je bakterijske aktivnosti u bubregu. Urosepsa je po život opasno stanje u kojem dolazi do upalnog odgovora organizma na prisutnost bakterija ili njihovih toksina u cirkulaciji. 

Većina navedenih komplikacija u pravilu zahtijeva kompleksniju dijagnostiku i liječenje u bolničkim uvjetima.

Kirurško liječenje upale bubrega

Najčešći zahvati koji se izvode kod infekcije bubrega su postavljanje ureteralne proteze i postavljanje perkutane nefrostomije. Kod bolesnika kod kojih je utvrđena opstrukcija mokraćnih kanala te koji ne reagiraju na antibiotsku terapiju najčešće se postavlja ureteralna proteza ili stent od strane urologa. Ta proteza popularno se zove "JJ-proteza". 

Radi se o tankoj cjevčici koja je na svojim krajevima zavijena u obliku slova J. Postavlja se kroz mokraćnu cijev te ju je cilj pozicionirati tako da je jedan vrh u bubregu a drugi u mokraćnom mjehuru. Na taj način urin kroz nju normalno otječe iz bubrega u mjehur. Ako je u bubregu bilo gnoja, on će također putem navedene proteze izaći van iz tijela. Proteza u organizmu može stajati više mjeseci, cijelom svojom duljinom se nalazi u tijelu, te bolesnik sa njome živi normalno. 

U slučaju da se ureteralni kateter ne može postaviti ponekad je nužno postaviti perkutanu nefrostomu. Radi se također o cjevčici koja se postavlja u bubreg sa ciljem otjecanja urina iz tijela, ali dok se JJ-proteza nalazi unutar tijela cijelom svojom duljinom, perkutana nefrostoma izlazi na kožu u slabinskom dijelu leđa te se na nju pričvrsti vrećica u koju se skuplja urin. JJ-proteza i perkutana nefrostoma drže se dok se uzrok opstrukcije ne ukloni. 

U rijetkim slučajevima u kojima bubreg nepovratno prestane funkcionirati Vaš urolog može Vam savjetovati nefrektomiju tj. kirurško odstranjenje bolesnoga bubrega. Kamence bubrega koji su preveliki da ih tijelo samo izbaci mokraćom potrebno je aktivno liječiti. Metoda liječenja je mnogo i sve se u pravilu rade nakon što je infekcija izliječena.

Bolničke bakterije

Kod bolesnika koji češće borave u bolnici moguće su infekcije takozvanim bolničkim bakterijama. Glavna karakteristika ovih bakterija je niska prisutnost u općoj populaciji te često visoka otpornost na standardnu antibiotsku terapiju. Nerijetko je radi primjene antibiotika potrebna i hospitalizacija, bilo u stacionaru ili dnevnoj bolnici. Poštivanje higijenskih pravila u bolnicama znatno smanjuje rizik od infekcije.

Upala bubrega u trudnoći

Upala bubrega, kao i uroinfekti općenito, u trudnoći su nešto češći. Za trudnice je specifično da im je desni bubreg u trudnoći djelomično začepljen te se to smatra normalnim tj. fiziološkim stanjem. Zbog navedenog začepljenja, upale bubrega kod trudnica nešto češće zahtijevaju postavljanje JJ-proteze u desni bubreg. Bitno je naglasiti da je to relativno jednostavan postupak bez velikih rizika za trudnicu ili plod.

Zaključak

Bakterijska upala bubrega ili pijelonefritis česta je bolest. Težinu kliničke slike i ozbiljnost same infekcije određuju mnogi faktori. Stariji ljudi, bolesnici slabijeg imuniteta, dijabetičari, bolesnici s mokraćnim kamencima ili nekim drugim uzrokom poremećaja normalnog toka urina u tijelu imaju veću šansu razviti komplicirane oblike infekcije koji mogu zahtijevati hospitalizaciju ili kirurški zahvat. Ipak, većina bolesnika bit će izliječena sedmodnevnom antibiotskom terapijom te neće imati trajnih posljedica.