Mokraćni kamenci

Stvaranje i podjela mokraćnih kamenaca

Kamenci se obično primarno formiraju u bubregu. Prisustvo kamenca u bubregu naziva se nefrolitijaza, a prisustvo kamenca u mokraćovodu (ureteru) se naziva ureterolitijaza. Urolitijaza je treća najčešća patologija mokraćnog sustava, pa će tako oko 12 posto svjetske populacije će u jednom razdoblju života imati urolitijazu. Odnos muškaraca i žena je 3:1, ali posljednjih desetljeća se ta razlika smanjuje.

Kamenci se mogu podijeliti na kalcijeve i ne-kalcijeve. Kamenci koji sadrže kalcij čine 80-85% svih urinarnih kamenaca te se najčešće javljaju zbog povišene razine kalcija, urične kiseline i oksalata u urinu, kao i snižene razine citrata u urinu. S druge strane, kamenci koji ne sadrže kalcij su struvitni kamenci građeni od magnezij-amonij-fosfata, zatim uratni kamenci građeni od kristala urične kiseline, cistinski kamenci građeni aminokiseline cistina.

Specifičnosti kamenaca koji ne sadrže kalcij

Struvitni kamenci čine oko 10 psto kamenaca i javljaju se češće u žena. Struvitni kamenci su posljedica mokraćnih infekcija, i to najčešće kad se kao uzročnici nađu bakterije roda Proteus, Pseudomonas i Klebsiella koje sadrže ureazu, specifični enzim koji razgrađuje ureju. U takvim slučajevima dolazi do alkalizacije urina i stvaranja kristala struvita. Strana tijela (npr. urinarni kateter) i/ili neurogeni mjehur su stanja koja povećavaju vjerojatnost urinarne infekcije te posljedično stvaranja struvitnih kamenaca.

Uratni kamenci se obično javljaju u muškaraca i čine manje od 5 posto kamenaca mokraćnog sustava. Pacijenti koji boluju od gihta, mijeloproliferativnih bolesti te oni liječeni citotoksičnim lijekovima radi malignih oboljenja imaju povišenu pojavnost uratne litijaze. Ipak, većina pacijenata sa uratnom litijazom nema povišene razine urične kiseline u krvi. Povišene razine urične kiseline su često posljedica dehidracije/smanjenog unosa vode i povišenog unosa purina. Adekvatna hidracija (održavanje volumena mokraće većeg od dvije litre na dan), smanje unosa purina i/ili primjena alopurinola smanjuju izlučivanje urične kiseline urinom. Alkalizacija urina (oralna promjen natrij-bikarbonata, kalij-bikarbonata, kalij-citrata) može razgraditi uratne kamence (ovisno o veličini kamena).

Cistinski kamenci su posljedica poremećaja transporta aminokiseline cistina u bubrežnim tubulima. U takvim slučajevima dolazi do pretjeranog izlučivanja cistina mokraćom te stvaranja cistinskih kamenaca. Cistinska litijaza u prosjeku čini 1-2 posto slučajeva urolitijaze.

Simptomi urolitijaze

Najčešće je prvi simptom urolitijaze iznenadna, jaka, grčevita bol lumbalno (u donjem dijelu leđa) sa širenjem prema preponama/mjehur, u a kod muškaraca katkad i prema testisu. Te simptome može pratiti i krv u mokraći.

Uz bol se često javlja i mučnina te povraćanje. Kamenci u završnoj trećini mokraćovoda, pred mjehurom, mogu uzrokovati učestaliji nagon na mokrenje. Pojava povišene temperature, zimice i tresavice ukazuje na infekciju, vjerojatno i izraženiju opstrukciju/začepljenje mokraćnih putova kamenom; u takvim slučajevima se svakako treba javiti liječniku.

Otkrivanje kamenaca i postavljanje dijagnoze

Kamenci koji ne uzrokuju simptome otkrivaju se slučajno – ultrazvukom, rendgenskom pretragom ili računalnom tomografijom (CT). S druge strane, simptomatski kamenci otkrivaju se na osnovu kliničke slike te radioloških pretraga. Nužno je učiniti ultrazvučni pregled kako bi se utvrdila prisutnost kamenca u bubregu (naime, kamenci u mokraćovodu se obično ne mogu vidjeti ultrazvukom) te stupanj eventualne opstrukcije mokraćnih putova.

Isto tako valja napraviti osnovne laboratorijske pretrage kao što su kompletna krvna slika, zatim biokemija (ureja, kreatinin, kalij) kako bi se utvrdila bubrežna funkcija, kao i biokemija/sediment urina uz urinokulturu (pitanje uroinfekcije). Potom se učini rentgensko snimanje urotrakta; po potrebi se može učiniti i CT ili intravenska urografija jer se mogu vizualizirati vrste kamenaca koji se na klasičnim rendgenskim snimkama ne prikazuju.

Terapijski pristup urolitijazi

Male kamence koji ne uzrokuju simptome, infekciju ili opstrukciju najčešće nije potrebno aktivno liječiti. Većina kamenaca je manja od 5 milimetara te ih pacijenti obično spontano izmokre. Adekvatan unos tekućine (2,5 do 3 litre na dan) povećava stvaranje mokraće te pomaže izmokravanju kamenaca.

Nerijetko je potrebna analgetska terapija dok kamenac prolazi, a u terapiju se mogu uvesti i blokatori alfa receptora (tamsulozin) koji "opuštaju" mokraćovod i pospješuju eliminaciju kamenca. Liječenje kamenaca koji nisu spontano eliminirani ovisi o njihovom smještaju, veličini, sastavu, obliku, kao i o stanju samog pacijenta.

Aktivno neinvazivno i invazivno liječenje

Kamenci unutar bubrežne nakapnice i u mokraćovodu, posebice gornjem dijelu mokraćovoda, mogu se usitniti ESWL-om (engl. Extracorporeal Shock Wawe Lithotripsy –izvantjelesno razbijanje kamenaca šok-valovima). Sam postupak se prati rendgenom ili, rjeđe, ultrazvukom. Ovom metodom se mogu tretirati kamenci veličine do 2 centimetara te se postupak provodi ambulantno. Usitnjeni komadići kamenca se potom spontano izmokre.

Veći kamenci u bubregu (dakle veći od 2,5 centimetara) te oni koji se ne uspiju eliminirati ESWL-om se mogu odstraniti perkutanom nefrolitotomijom (PCNL). To je minimalno invazivna metoda kojom se kroz maleni rez na koži u lumbalnoj regiji optičkim instrumentom (nefroskop) ulazi u kanalni sustav bubrega i kamenac se usitni (mehanički, elektrohidraulički, laserom ili ultrazvučno), a fragmenti kamenca se potom kroz isti instrument i odstrane. Postupak se izvodi u općoj anesteziji.

Kamenci u donjem dijelu mokraćovoda se mogu odstraniti i endoskopski, tj. uporabom ureteroskopa – tankog optičkog instrumenta koji se uvede kroz mokraćnu cijev i mjehur u mokraćovod. Pomoću toga se prikaže kamen koji se usitni (mehanički, elektrohidraulički, laserom ili ultrazvučno), a dobiveni fragmenti se potom i odstrane. Postupak se izvodi u općoj anesteziji.

Klasične "otvorene" operacije kamenaca u bubregu i mokraćovodu (nefrolitotomija, ureterolitotomija) nekada su bile jedina metoda liječenja kamenaca. Danas se primjenjuju rijetko, tek u 1-2 posto slučajeva, konkretno kod bolesnika gdje nije moguće učiniti niti jednu od prethodno navedenih metoda.