Što je migrena?

Rasprostranjenost i nastanak migrene

Prevalencija migrene u općoj populaciji u Europi je oko 15 %. Migrena je tri puta češća kod žena (17 %) nego kod muškaraca (6 %). Može nastupiti već u djetinjstvu, a kod 90 % bolesnika nastupa prije četrdesete godine života. Uzrok migrene nije poznat. Često je pozitivna obiteljska anamneza, ali je u nastanku migrene vrlo značajan učinak čimbenika okoline. Nasljeđivanje migrene je poligenskog karaktera. Iznimka je hemiplegična migrena za koju je identificiran genski poremećaj.

Kod pojave migrene važni su "okidači" napadaja - psihički stres i relaksacija nakon stresa, gladovanje, poremećaji spavanja, vidna, slušna ili mirisna stimulacija, neke vrste hrane koje sadrže tiramin (sir), nitrite (hrenovke), feniletilamin (čokolada), tiramin (crno vino), agrumi, neki aditivi hrani (glutamat) neki lijekovi (vazodilatori, kontraceptivi), atmosferske promjene te promjene menstrualnog ciklusa kod žena.

Patofiziološki - kod migrene dolazi do, stručnim rječnikom, neuronske hiperekscitabilnosti u descendentnom nociceptivnom putu u središnjem živčanom sustavu zbog periferne senzitizacije u trigeminovaskularnom kompleksu. U migreni se javlja neurogena upala s oslobađanjem vazodilatatornih neuropeptida (GRP, tvar P, vazoaktivni intestinalni peptid, neurokinin), a osobito je za terapiju važna aktivacija serotonina (5-HT). Ponavljanjem napadaja može doći do centralne senzitizacije neurona i pojave kronične migrene. Treba naglasiti da se taj poremećaj ne može detektirati danas dostupnim metodama oslikavanja središnjeg živčanog sustava (CT, MR, DSA).

Karakteristika je migrene da se javlja paroksizmalno. Napadaj glavobolje javlja se kao kaskada događaja koja može trajati satima i danima.

Četiri faze migrene

Tipična migrena javlja se u četiri faze: prodromna faza, aura, glavobolja i postdromna faza.

U prodromnoj fazi mogu se javiti poremećaji raspoloženja i apetita, osjećaj zbunjenosti, rastresenosti i neuobičajene veselosti te povećane potrebe za hranom, slatkim i slično.

Najviše bolesnika pati od obične migrene, tj. migrene bez aure, a 25 % od klasične migrene, tj. migrene s aurom.

Aura je prolazni neurološki ispad koji prethodi glavobolji, a traje 5-20 minuta, najviše sat vremena. Najčešći simptomi aure su vidni i to pozitivni (scintilirajući skotom, fotopsije) i negativni (slijepe točke, gubitak vida jedne polovine vidnog polja), a rjeđe osjetni ispadi u vidu parestezija i utrnulosti, motorički ispadi i poremećaji govora. U nekim slučajevima neurološki ispadi mogu trajati jedan ili dva dana te tada govorimo o kompliciranoj migreni.

Dijagnostički kriteriji za migrenu s aurom i bez aure određuju se na osnovi anamnestičkih podataka o karakteru, lokalizaciji te intenzitetu boli, trajanju napadaja, postojanju popratnih simptoma ili opisu aure te podatka o frekvenciji glavobolje iz dnevnika glavobolje koji bolesnik vodi najmanje tri mjeseca.

Nakon aure nastupa glavobolja, koja je je obično jednostrana, a ponekad i obostrana, najčešće u području čela i sljepoočnica. Bol može početi i u zatiljku te se širiti prema čelu, gdje doseže svoj maksimum. Pulsirajućih je karakteristika, s popratnom mučninom i/ili povraćanjem te preosjetljivošću na svjetlo (fotofobija) i na zvuk (fonofobija). Glavobolja je praćena blagom, umjerenom ili teškom onesposobljenošću.

Nakon glavobolje nastupa četvrti, postdromni stadij migrene, u kojem se bolesnici mogu osjećati omamljeno, iscrpljeno, mogu osjećati bol na mjestu početka glavobolje, a neki mogu biti euforični.

Liječenje migrene

Liječenje migrene svodi se na suzbijanje akutnog napadaja te na farmakoprofilaksu, to jest preveniranje ponovnih napadaja lijekovima.

Akutni napadaji migrene mogu se liječiti nespecifičnim općim analgeticima, nesteroidnim protuupalnim lijekovima koji se koriste i u drugim bolnim stanjima, antiemeticima i sedativima te specifičnim lijekovima kojima se inhibira samo bol u migreni (triptani, alkaloidi žiška), što ovisi o tome da li se radi o migreni s blažom do umjerenom onesposobljenošću ili migreni s umjerenom do jakom migrenskom onesposobljenošću te migrenskom statusu.

Kod migrenskih glavobolja blažeg intenziteta, koje ne dovode do jačeg stupnja onesposobljenosti, prvi lijek izbora bit će opći analgetici, kao što su acetilsalicilna kiselina, ibuprofen, naproksen, diklofenak, ketoprofen, paracetamol, naproksen te kombinirani pripravci (paracetamol, propifenazon, kofein i kodein).

Ako postoji neučinkovitost ovih lijekova, u prvoj liniji terapije mogu se, prema preporuci neurologa, kod akutnog migrenskog napadaja koji uzrokuje blagu do umjerenu onesposobljenost uvesti specifični lijekovi triptani. To su agonisti serotoninskog receptora razreda 1B i 1D, jaki vazokonstriktori kranijalnih krvnih žila, inhibitori ekstravazacije u neurovaskularnoj upali te inhibitori perivaskularnih ogranaka nervusa trigeminusa. Kod nas su dostupni: sumatriptan, zolmitriptan, rizatriptan i eletriptan.

Oko 30 % bolesnika ne reagira povoljno na primjenu triptana, a povećanjem doze ne povećava se učinkovitost, već neželjeni učinci rastu. Može se zamijeniti jedan triptan drugim, uz oprez u vezi s nuspojavama i kontraindikacijama.

Kod bolesnika s umjerenom do teškom onesposobljenošću prvi lijek izbora su triptani ili kombinacija sumatriptan i naproksen.

Ako lijekovi prve linije ne djeluju, drugi lijek izbora mogu biti alkaloidi žiška (dihidroergotamin) uz antiemetik te metamizol. Alkaloidi žiška bili su do pojave triptana jedina specifična terapija za migrenu. Zbog nuspojava i stvaranja ovisnosti u našoj se zemlji ne primjenjuju.

Treći lijek izbora su opioidi: tramadol te kombinacija tramadola i paracetamola.

Oralni lijekovi su često neučinkoviti kod bolesnika koji se prezentiraju povraćanjem ili mučninom na početku glavobolje, do čega dolazi zbog usporenog pražnjenja želuca, te se zbog toga se kombiniraju s antiemeticima.

Metoklopramid je antiemetik koji povećava apsorpciju drugih lijekova u akutnom migrenskom napadaju te se kombinira s drugim lijekovima. Studije pokazuju da venski pripravak ima analgetičko djelovanje u migreni, što se objašnjava antagonističkim djelovanjem na receptor 5-HT3. Antiemetici kao što su proklorperazin, klorpromazin primjenjuju se u migrenskom statusu i vrlo su učinkoviti u kombinaciji s drugim lijekovima u reduciranju migrenske boli.

Kod migrenskog statusa, gdje migrenski napadaj traje dulje od 72 sata, potrebna je hospitalizacija bolesnika a lijekovi izbora su:

Sumatriptan, neuroleptici (proklorperazin, klorpromazin, haloperidol), ketorolak, opioid meperidin, metoklopramid. Kao profilaksa može se ordinirati kortikosteroid deksametazon.

Profilaksa migrene

Najvažnije indikacije za profilaksu migrene su: frekvencija napadaja četiri ili više puta u mjesec dana, napadaji traju dulje od 48 sati uz jaku onesposobljenost bolesnika, narušena kvaliteta života, kontraindikacije za akutnu terapiju i neučinkovitost iste, teške nuspojave akutne terapije, rizik od glavobolje uzrokovane prekomjernom upotrebom lijekova, menstrualna glavobolja.

Kod prevencije vrlo je važna promjena stila života, koja uključuje dobru higijenu spavanja, redovito vježbanje, kao i upravljanje okidačkim čimbenicima za migrenu.

Profilaktičku terapiju započinjemo niskim dozama lijekova s postupnim povišenjem do zadovoljavajućeg učinka nakon 8 tjedana. Profilaksa se provodi 3-6 mjeseci, a zatim se lijek postupno isključuje iz terapije. Profilaksa je uspješna ako se učestalost napadaja ili intenzitet boli smanji za 50 %. Profilaksa se provodi kao monoterapija, iznimno u kombinaciji.

Prva linija terapije

Beta blokatori: propranolol i metoprolol prvi su lijek izbora (nuspojave su hipotenzija i bradikardija).

Antiepileptici: valproat i topiramat najučinkovitiji su prevenciji migrene s time da je topiramat učinkovitiji. Oba lijeka mogu imati izražene nuspojave te ih treba izbjegavati kod žena u fertilnoj dobi. Lamotrigin je prvi izbor za profilaksu migrene s aurom.

Blokator kalcijevih kanala flunarizin.

Druga linja terapije

Antidepresivi: amitriptilin je indiciran je kod bolesnika koji uz migrenu imaju i kroničnu tenzijsku glavobolju. Venlafaksin i duloksetin dualni su antidepresivi koji sprečavaju ponovnu pohranu serotonina i noradrenalina te imaju intrinzičko analgetsko djelovanje. Beta blokatori: atenolol, bisprolol, timolol i nesteroidni antireumatik naproksen.

Treća linija terapije

Acetilsalicilna kiselina smanjuje učestalost napadaja za 20 %. Naproksen se uzima nekoliko dana prije menstruacije.

Anthipertenzivi (kandesartan i lizinopril), uz učinak na hipertenziju, smanjuju učestalost napadaja migrene.

Antagonisti serotoninskog receptora 5HT2 metizergid i pizotifen također smanjuju učestalost napada migrene.

Komplementarnu profilaktičku terapiju migrene čine magnezij, riboflavin i koenzim Q10.

Nefarmakološke metode, kao što su akupunktura, transkranijalna magnetna stimulacija, transkutana električna stimulacija supraorbitalnog živca, biofeedback, također mogu pridonijeti prevenciji napadaja migrene.

Kod kronične migrene, kad bolesnici imaju 15 dana u mjesecu glavobolju, a od toga 8 dana migrenu, nisu reagirali na dvije druge profilaktičke terapije, može se primijeniti botulin-toksin A.

Od 2018. u svijetu su registrirana specifična humana/humanizirana monoklonalna protutijela za prevenciju epizodne i kronične migrenske glavobolje. U upotrebi su erenumab, fremanezumab i galkanezumab. Ovi lijekovi se uzimaju jednom mjesečno, uz iznimku fremanezumaba čija je primjena moguća i jednom tromjesečno.

Zaključak

Migrena je najčešća onesposobljavajuća primarna glavobolja i česta je u svakodnevnoj neurološkoj praksi. Kao takva predstavlja veliki socioekonomski problem jer pogađa najčešće radno sposobnu populaciju, i to najčešće žene do 40. godine života. Danas je postignut veliki napredak u razumijevanju patofiziologije migrene, što je dovelo do otkrivanja specifičnih lijekova za liječenje akutnog napadaja migrene kao i lijekove za preveniranje napadaja (humana/humanizirana monoklonalna antitijela).