Dijagnoza i terapija infarkta miokarda

Simptomi

Bol je ponekad povezana s nekakvim većim fizičkim naporom ili nekom stresnom situacijom, međutim, kod drugih bolesnika se može javiti i bez precipitirajućih čimbenika. U 20% bolesnika javlja se infarkt bez boli, što se najčešće susreće kod dijabetičara. Inače, bol je žestoka, ima karakter pritiska, žarenja, pečenja u prsima, stezanja, lokalizirana je iza prsne kosti ili u žličici, može se širiti u lijevo rame i lijevu ruku, a može i u oba ramena i obje ruke, u leđa, rjeđe u vrat ili donju čeljust.

U bolesnika s infarktom koji zahvaća donju stijenku srca, često se javlja povraćanje. Bolesnici sa infarktom žale se kao da im je netko legao na prsa, gušenje, osjećaj straha praćen nemirom. Ruka im se često nalazi u predjelu prsa s namjerom da olakša bol. Zbog pada cirkulacije i zbog povećanog tonusa autonomnog nervnog sistema, mogu biti oznojeni hladnim ljepljivim znojem, puls može biti ubrzan a nekada i usporen. Sniženi tlak se sreće kod bolesnika s infarktom donje stijenke. Inače, važno je znati da kod bolesnika sa povišenim tlakom za vrijeme infarkta miokarda, tlak može biti normalan. Bol u prsima može biti i od drugih bolesti, kao npr. upala srčane ovojnice, upala plućne ovojnice, ugruška plućne arterije, upale pluća, prijeloma rebara, prsnuća aorte i promjena vratne i torakalne kralježnice.

EKG

Potvrda infarkta miokarda temelji se ne elektrokardiografskim promjenama tj. snimanju EKG-a, zatim porast aktivnosti srčanih enzima u serumu.

Najranija vidljiva promjena na EKG-u je elevacija ST-segmenta, kao i pojava Q-zupca. Među laboratorijskim pokazateljima bitnim za dijagnozu srčanog infarkta smatra se enzim kreatin-kinaza (CK), odnosno njezina frakcija CK-MB. Važno je napomenuti da povišenje CK-MB-a u sklopu infarkta miokarda možemo očekivati otprilike 6 sati nakon početka tegoba. Drugi bitan laboratorijski pokazatelj propadanja srčanih stanica znatno je osjetljiviji, riječ je o srčanom troponinu I, ili cTnI, čije povišenje biva obično unutar 8 sati.

Povišenje troponina iznad normale praktički je uvijek srčanog porijekla i riječ je o vrlo specifičnom i osjetljivom pokazatelju nekroze miokarda (srčanih stanica). Od laboratorijskih pretraga još možemo spomenuti C-reaktivni protein (CRP), koji upućuje na upalnu aktivnost u akutnom infarktu miokarda i mozgovni natriuretski peptid BNP koji je najosjetljivi pokazatelj naprezanja lijeve klijetke u akutnom infarktu miokarda.

Dolazak u hitnu

Dojava u hitnu medicinsku pomoć o bolesniku s akutnom boli u prsištu zahtijeva neodgodiv dolazak bolesniku, te na licu mjesta procjenu stanja bolesnika i što je uzrok boli. Isto vrijedi i ako bolesnik dođe sam ili bude dovežen u hitnu službu ili bilo koju drugu zdravstvenu ustanovu. Pravilan postupak uključuje kratku ciljanu anamnezu tj. uzimanje podataka o početku bolesti, po mogućnosti snimanje EKG-a, postavljanje venskoga puta te davanje analgetika, od nitroglicerola do morfina. Ako postoji priručni laboratorij treba odmah uzeti analize krvi na gore navedene srčane enzime i kao početnu terapiju odmah primijeniti acetilsalicilnu kiselinu u početnoj dozi od 300 mg, sažvakati i potom progutati, te po mogućnosti kisik od 2 do 4 litre u minuti.

Poznato je da većina bolesnika, 60% s akutnim infarktom miokarda umire u prvim satima nakon nastanka simptoma i da je u većini slučajeva smrt posljedica nepravilnog srčanog rada, čija je krajnost treperenje klijetki.

Ova spoznaja nalaže transport u bolnicu sa mobilnim koronarnim jedinicama i smještaj bolesnika u koronarnu jedinicu na sekundarnom nivou - u županijskoj bolnici, i tercijarnom nivou - u klinici. Tijekom transporta treba reducirati fizičku aktivnost, suzbijati bol, davanje kisika, praćenje na monitoru srčanog ritma i mogućnost neophodnih terapijskih intervencija.

Ovisno o nalazu EKG-a valja procijeniti postoji li indikacija za fibrinolizu tj. za rastvaranje ugruška u krvnoj žili, ili ako je moguće hitnu PCI (budući da je riječ o trombu i okluziji jedne od koronarnih arterija, riječ je o rekanalizaciji putem katetera koji se uvodi u tu krvnu žilu, koji na vrhu ima balon i koji se napuše na mjestu suženja, tako da se ateromatozna ploča ili plak razbije, čime se proširi lumen arterija).

Intenzivno liječenje

Također, postavljanje stenta tj. oblikovane metalne mrežice, koja ostaje unutar krvne žile i poput armature podržava stijenku i sprečava zatvaranje lumena krvne žile. Naravno da su takvi zahvati mogući samo u određenim kliničkim centrima koji imaju 24-satno dežurstvo.

Indikacija, odnosno smjernice Europskog kardiološkog društva (ESC), savjetuju primarnu PCI (intervenciju na koronarnim krvnim žilama), po mogućnosti unutar prvih 90 minuta od nastupa bolova. Utvrđeno je da se i unutar 3 sata mogu postići bolji rezultati sa intervencijom na krvnim žilama (rekanalizacija ili otvaranje kateterom), nego fibrinolizom (rastvaranje ugruška putem intravenskog davanja preparata).

Kao još jedna od metoda je i kirurška revaskularizacija srčanog mišića putem premosnica gdje se zapreka u koronarnoj krvnoj žili zaobilazi i aorta se spaja sa onim dijelom krvne žile ispod ugruška, tako da se krv iz aorte dovodi na ono mjesto koje nije imalo dotok krvi radi ugruška.

Od lijekova koji se mogu davati u akutnom infarktu miokarda su u prvom redu lijekovi protiv stvaranja ugrušaka - acetilsalicilna kiselina i klopidogrel.

Zatim, antikoagulantni lijekovi, odnosno lijekovi protiv zgrušavanja krvi, to su heparin - nefrakcionirani i niskomolekularni. Također se mogu davati lijekovi koji smanjuju nedostatak kisika u srčanim stanicama. To su nitrati, betablokatori, ACE-inhibitori, AT1-antagonisti i neki kalcijski antagonisti.Ovdje su navedeni lijekovi koje treba uključiti što je prije moguće, ali i nastaviti davati trajno, budući da mogu dugoročno utjecati na tijek bolesti. Među tim lijekovima nalaze se i statini, odnosno antipilemici.

Rehabilitacija i prevencija

Rehabilitacija bolesnika poslije infarkta miokarda odvija se u specijaliziranim ustanovama talasoterapije, koje imaju educirano medicinsko osoblje koje prati stanje bolesnika i osnovne životne parametre, povećavajući postupno fizičku aktivnost bolesnika i educirajući bolesnika o opsegu njegove fizičke aktivnosti i nakon završetka rehabilitacije.

Prevencija infarkta miokarda uključuje smanjivanje čimbenika rizika, a to su regulacija povišenog tlaka kao jednog od glavnih čimbenika rizika, regulacija kolesterola i triglicerida u krvi dovođenjem u optimalne vrijednosti putem antilipemične dijete i preparata statina, regulacija vrijednosti šećera u krvi kod dijabetičara, prestanak pušenja, izbjegavanje stresnih situacija i svakodnevna tjelesna aktivnost koja uključuje barem pola sata do 45 minuta brzoga hoda.

Sve to je neophodno ne samo za sprečavanje infarkta miokarda nego da bi život sa svim svojim aktivnostima, bio stvarno cjelovit, odnosno ispunjavao čovjeka osjećajem zdravlja i životne snage.