Puknuće Ahilove tetive (engl. Achilles Tendon Rupture)

Anatomske osobitosti

Ahilova tetiva (lat. tendo Achillis) završni je dio troglavoga mišića potkoljenice (lat. m. triceps surae) i hvata se na donju polovicu stražnje strane petne kosti (lat. calcaneus). To je najsnažnija tetiva u čovječjem tijelu, duga je pet do šest centimetara, a debela pet do šest milimetara. Ahilova tetiva nema ovojnicu već je oblaže tanka opna koju nazivamo peritenonij (grč. peri - oko, tenon - tetiva). Dok je sa stražnje strane tetiva pokrivena kožom i fascijom potkoljenice, sprijeda je odijeljena od dubokog mišićnog sloja masnim tkivom što joj olakšava gibanje.

Definicija

Puknuće Ahilove tetive obično nastaje neizravnim djelovanjem sile. Do puknuća dolazi zbog naglog i pretjeranog napinjanja već napete tetive (prilikom započinjanja trčanja i/ili sprintanja), zbog nagle kretnje stopala prema gore koje je prethodno bilo maksimalno svinuto prema dolje (prilikom skoka), ili pak zbog nagle neočekivane kretnje stopala prema gore u slučaju kada se čovjek posklizne na stubi ili prilikom pada u rupu na cesti/sportskom igralištu. U manje od 10% slučajeva puknuće Ahilove tetive uzrokovano je primjenom direktne sile na samu tetivu.

Uzroci nastanka

Degenerativne promjene tetive imaju najvažniju ulogu u nastanku puknuća Ahilove tetive.

Podložnost ozljedi

Muškarac u životnoj dobi od četrdesetak godina koji se nakon najčešće sjedeći provedena radnog tjedna vikendom natječe u nekom sportu (engl. weekend warior) jest opis osobe u koje s velikom vjerojatnošću može nastati puknuće Ahilove tetive. Naime, puknuće Ahilove tetive je znatno češće u muškaraca (i do devet puta!), a obično se javlja u četvrtom desetljeću života. U više od tri četvrtine slučajeva nastanak puknuća tetive povezan je s neizravnim djelovanjem sile, primjerice pri skoku, doskoku, okretu, ili pak zbog iznenadnog ubrzanja prilikom trčanja i javlja se tijekom raznih sportskih aktivnosti - nogomet, tenis, rukomet, košarka, badminton, jogging. Samo u 10% slučajeva nastanak puknuća nije vezan za sportsku aktivnost.

Omasovljenje i velika popularnost rekreacijskog bavljenja sportom posljednja je dva desetljeća rezultiralo s povećanjem broja puknuća Ahilove tetive, tako je primjerice u skandinavskim zemljama porastao broj puknuća tetive sa 8,5 na 100.000 stanovnika iz 1973. godine na čak 18,5 na 100.000 stanovnika prema podatcima iz 1994. godine.

Simptomi

U trenutku ozljede osoba osjeti snažnu bol, a često i čuje prasak koji se opisuje kao zvuk koji se dobije prilikom pucketanja bičem. Katkad ozljeđenik navodi da je imao osjećaj kao da ga je netko udario tvrdim predmetom po tetivi. Kao suprotnost tome valja istaknuti da trećina ozljeđenika ne navodi pojavu boli u trenutku ozljede. Nakon ozljede ozljeđenik otežano hoda, tj. šepa, više ne može potrčati, a vodeći simptom je da ne može stati na prste ozlijeđene noge. Osim toga, ozljeđenik ne može stopalo ozlijeđene noge svinuti prema dolje protiv otpora, a dva do pet centimetara iznad pete palpira se udubljenje u tetivi.

Samopomoć

Valja potražiti liječničku pomoć. Do dolaska liječniku samopomoć valja biti usmjerena na smanjivanje bola. U tu svrhu bolesnik treba primijeniti postupak uobičajen za zbrinjavanje akutnih sportskih ozljeda, a njega je najlakše upamtiti prema mnemotehničkoj izvedenici - RICE (engl. R: rest - odmor; I: ice - led, hlađenje; C: compression - kompresija; E: elevation - elevacija, podizanje). Stoga treba obvezatno primijeniti hlađenje ledom (ne neposredno na kožu i ne masirati!) na bolno mjesto tijekom desetak minuta i to valja ponavljati nakon barem petnaest minuta odmora nekoliko puta tijekom dana, ne savjetuje se više od pet do šest puta dnevno, a nogu valja postaviti u povišeni položaj.

Dijagnostika i liječenje

Kliničkim i ultrazvučnim pregledom utvrđuje se je li riječ o puknuću Ahilove tetive. Od najveće pomoći pri kliničkoj dijagnostici jest Thompsonov test (engl. squeeze test) čija se pouzdanost pri dijagnosticiranju puknuća Ahilove tetive smatra gotovo stopostotnom. Test se izvodi u potrbušnom položaju ozljeđenika pri čemu mu koljena moraju biti ispružena, a stopala mu slobodno vise preko ruba stola za pregled. Liječnik rukom obuhvaća ozljeđenikovu potkoljenicu na mjestu najvećeg izbočenja muskulature potkoljenice, a kada stisne tu muskulaturu u zdrave se osobe stopalo te noge savija prema dolje, no ako je došlo do puknuća Ahilove tetive stopalo ostaje mirno i ne pokreće se. Ultrazvučnom dijagnostikom nalazi se prekid kontinuiteta tetive (na mjestu puknuća tetive jest nakupina krvi - hematom), a pomicanjem stopala prema gore taj se prekid povećava, odnosno smanjuje ako stopalo savijamo prema dolje.

Liječenje puknuća Ahilove tetive može biti ili neoperacijsko ili operacijsko. Neoperacijsko se liječenje obično predlaže osobama starije životne dobi koje su sportski neaktivne, kao i u slučajevima kada ozlijeđena osoba ima povišen rizik za operacijsko liječenje. Dok je nekada neoperacijsko liječenje označavalo imobilizaciju u trajanju od 12 tjedana, danas se provodi tzv. funkcionalno neoperacijsko liječenje za koje je osnovni uvjet da se prekinuti krajevi tetive spajaju kada se stopalo savije prema dolje za cca 20-tak stupnjeva, a što se kontrolira pomoću ultrazvuka. Nakon vrlo kratkoga razdoblja sadrene imobilizacije bolesnik nosi specijalnu ortozu osam do deset tjedana uz provođenje adekvatne fizikalne terapije.

Znatno se češće za liječenje puknuća Ahilove tetive koristi neka od brojnih opisanih metoda kirurškoga liječenja. Danas se osim klasične metode šivanja tetive šavima i pojačanja mjesta puknuća prišivanjem dijela okolnih tetiva često rabi i tzv. perkutana metoda prilikom koje se šivanje puknute tetive čini šavima bez da se čini veliki kožni rez. Prednosti te metode su, uz znatno manji kožni rez, mogućnost izvođenja operacije u lokalnoj anesteziji te uspostavljanje ranog aktivnog pokreta. Nedostatci te metode su veći broj ponovnih puknuća tetive (reruptura) nego nakon klasičnog operacijskog zahvata te mogućnost oštećenja živca (lat. n. suralis).

Nakon operacije potrebna je još imobilizacija sadrenom čizmom ili nekom od specijalnih ortoza u trajanju od šest do osam tjedana. Nakon tog razdoblja započinje se s postupnim opterećivanjem ozlijeđene noge, ali pri tome valja izbjegavati stajanje na prstima ozlijeđene noge.

Povratak radnim i sportskim aktivnostima

Povrat sportskoj aktivnosti dopušta se redovito tek 6 do 9 mjeseci nakon učinjena operacijskoga zahvata.

Zanimljivost

Ahilova je tetiva ime dobila po grčkom junaku Ahileju, kralju Mirmidonaca, kojega je majka morska nimfa Tetide da bi ga učinila besmrtnim okupala u čudotvornoj rijeci Stiks. No, zaboravila je smočiti petu za koju ga je držala dok ga je uranjala u rijeku tako da je to mjesto ostalo jedina ranjiva točka na njegovu tijelu. Ahileja je ubio Paris koji ga je pogodio otrovnom strelicom u petu.