Žučni kamenci (kolelitijaza)

Što je žučnjak?

Radi se o malom, kruškolikom organu smještenom ispod jetre. Služi kao rezervoar žuči, koja se neprestano stvara u jetri. Žuč ima važnu ulogu u preradi masti. Prilikom unosa hrane, pa tako i masti, oslobađa se hormon kolecistokinin, koji stimulira kontrakcije žučnjaka i tako omogućava dotok žuči u dvanaesnik.

Što su to žučni kamenci?

Žučni kamenci su kamenčići koji se stvaraju u žučnjaku u određenim fiziološkim stanjima, kao što je trudnoća ili u patološkim stanjima u kojima dolazi do poremećaja odnosa tvari koje čine žuč. Katkad se radi o reverzibilnom procesu, u slučaju kada su konkrementi sačinjeni samo od kolesterola, bez kalcija. Naime, gotovo 60% žena tijekom trudnoće razvije sitne konkremente, koji se kasnije "otope". Konkrementi mogu biti veličine od 1 milimetra pa do 5-6 cm, a katkad u ekstremnim slučajevima i veći.

Koji su rizični čimbenici za razvoj kolelitijaze?

Nije poznato zašto određena populacija razvija kolelitijazu, no mogu se izdvojiti rizični čimbenici koji pogoduju razvoju bolesti:

• Spol - znatno češće se javlja kod žena.
• Dob - rizik raste s godinama, a posebno nakon četrdesete.
• Obiteljska anamneza i genetika - češći su u određenim obiteljima, što sugerira da genetika igra određenu ulogu u njihovom nastanku.
• Ostali čimbenici: trudnoća, lijekovi na bazi estrogena (kontrola trudnoće), pretilost, gladovanje, nagli gubitak na tjelesnoj težini (rigorozne dijete, barijatrijske operacije), smanjena fizička aktivnost, diabetes mellitus, anemija srpastih stanica, ciroza jetre.

Koji su simptomi bolesti?

Najčešće se radi o slučajno otkrivenim žučnim kamencima tijekom rutinskih slikovnih pretraga kao što su transabdominalni ultrazvuk ili kompjutorizirana tomografija. To stanje nazivamo asimptomatska kolelitijaza, a u biti je najčešće riječ o solitarnim konkrementima smještenim u fundusu žučnog mjehura, tako da ne zatvaraju protok žuči.

Najvažniji simptom žučnih kamenaca zove se bilijarna kolika. Radi se o bolovima pod desnim rebranim lukom koji se šire pod desnu lopaticu. Do bolova dolazi kada se konkrementi u žučnjaku pokrenu prilikom kontrakcija provociranih obilnijim masnim obrokom te zaustave protok žuči na izlazu iz žučnjaka. Žuč koja ne cirkulira odlično je hranilište za bakterije, tako da se u narednim satima zbog nastale infekcije razvijaju i drugi simptomi, kao što su vrućica i povraćanje.

Kada jednom nastupe simptomi od strane žučnih kamenaca, znak je da će se tegobe ponavljati, što predstavlja indikaciju za operativni zahvat.

Koje su komplikacije vezane za žučne kamence?

Akutni kolecistitis - radi se o već opisanoj upali žučnjaka nastaloj zbog opstrukcije na samom izlazu iz žučnjaka. Ovisno o razvoju kliničke slike, odnosno uznapredovalosti upale ili prijetećoj perforaciji organa, u tim situacijama pribjegava se hitnom operativnom zahvatu. Ako klinička slika dozvoljava konzervativni pristup, uputno je započeti antibiotsku terapiju i operativni zahvat odgoditi za najmanje 6 tjedana, kada se može učiniti tzv. elektivna (hladna) laparoskopska kolecistektomija.

Koledokolitijaza - nastaje kada jedan ili više konkremenata iz žučnjaka prođu do glavnog žučovoda i načine opstrukciju, najčešće na nivou papile Vateri (mjestu gdje žuč dospijeva u dvanaesnik). Posljedice su:

• Opstrukcijska žutica (pojava žutila kože i bjeloočnica)
• Akutni kolangitis - infekcija unutar žučovoda koja se prezentira bolovima, zimicom i vrućicom. Ovo stanje zahtijeva brzu intervenciju u smislu endoskopske evakuacije konkremenata iz žučovoda i uspostave bilijarne drenaže ili kiruršku intervenciju.
• Akutni pankreatitis - opstrukcija na nivou papile Vateri predstavlja prepreku i drenaži gušterače, čija je posljedica pankreatitis.

Kako se dijagnosticiraju žučni kamenci?

Jedan par rukava je dokaz postojanja žučnih kamenaca. Najbolja metoda za to je ultrazvuk, koja predstavlja neinvazivnu dijagnostičku metodu koja s velikom preciznošću otkriva žučne kamence i daje korisne podatke o stanju žučnog mjehura.

Drugi par rukava su prateći simptomi upale žučnjaka, koji se mogu zamijeniti s drugim simptomima koji prate neke bolesti kao što je na primjer ulkusna bolest.

Koje su terapijske mogućnosti?

Generalno postoje tri opcije za pacijente koji imaju žučne kamence:

• Ekspektativni stav (dijeta do pojave simptoma bolesti)
• Kirurški pristup (odstranjenje i žučnjaka i kamenaca)
• Nekirurška terapija (eliminacija konkremenata uz očuvanje žučnjaka)

Kirurška terapija

Kolecistektomija je kirurška metoda kojom se odstranjuje žučnjak. Predstavlja jednu od najčešćih operacija u trbuhu. Žučnjak je važan organ, no bez njega se može živjeti. Odstranjenje žučnjaka najčešće ne dovodi do ozbiljnijih posljedica. Najčešće komplikacije su učestalije masnije stolice, nadimanje nakon jela, podrigivanje i kod većine ljudi su blagog karaktera i s vremenom, te prilagodbom načinu prehrane ne predstavljaju ozbiljniji problem.

Klasični kirurški pristup je otvorena incizija kože pod desnim rebranim lukom, koja se najčešće primjenjuje u hitnim, nejasnim stanjima. U današnje vrijeme najviše se primjenjuje laparoskopska kolecistektomija. Žučnjaku se pristupa endoskopskim instrumentima kroz tri mala otvora na koži.

Nekirurške opcije

Primjenjuju se kod osoba kod kojih postoji kontraindikacija za operativni zahvat ili ga odbijaju. Ovim postupcima se razgrađuju konkrementi, a žučnjak se ne odstranjuje. Ovdje se treba naglasiti da se s ovim terapijskim postupcima može kod određenih pacijenata riješiti kolelitijaza, no uzrok njihova nastanka se ne rješava, tako da su recidivi bolesti vrlo visoki. Ovi postupci koriste se u strogo indiciranim slučajevima. Postoje dvije osnovne opcije:

• Terapija žučnim kiselinama (ursodeoksikolna kiselina). Radi se o tabletama koje mogu dovesti do topljenja isključivo čisto kolesterolskih konkremenata. Dvije trećine pacijenata koji primjenjuju ovu vrstu terapije gube simptome bolesti unutar dva do tri mjeseca. Terapija je dugotrajna i katkad treba par godina da dođe do potpunog nestanka konkremenata, što je u biti i najveća mana ove terapije zbog potencijalnih nuspojava liječenja. Po prestanku uzimanja terapije 50% pacijenata razvije novu litijazu unutar 5 godina.
• Ekstrakorporealna terapija udarnim valovima najširu primjenu ima u terapiji bubrežnih kamenaca, gdje je osnovna prednost da se razbijeni konkrement lako evakuira urinom. U žučnjaku je situacija drukčija. Po litotripsiji konkremenata, sitni fragmenti dijelom se mogu rastopiti pomoću ursodeoksikolne kiseline, no dijelovi kod kojih dominira kalcijska komponenta ostaju u lumenu. Pored toga, stijenka žučnjaka je oštećena impakcijom sitnih fragmenata, što bitno smanjuje motilitet žučnjaka, što je osnovni preduvjet za zadovoljavajuću eliminaciju žuči i novonastalog pijeska.

Kakva je prevencija nastanka kolelitijaze?

U cilju prevencije ponovnog nastanka kolelitijaze najčešće se savjetuje:

• Održavanje idealnog indeksa tjelesne mase.
• Pojačanje fizičke aktivnosti (barem 30 minuta tjelovježbe dnevno, najmanje 5 dana u tjednu).
• Ako se planira oštrija redukcijska dijeta ili operativni zahvat u tom smislu, oportuno je preventivno uzimati peroralnu terapiju ursodeoksikolnom kiselinom.