Utjecaj ciroze jetre na mozak

Uvod

Hepatalna encefalopatija (HE) ili portalna encefalopatija je reverzibilni sindrom koji je karakteriziran poremećenom funkcijom mozga kod pacijenata s uznapredovalom cirozom jetre. Klinički se može prezentirati reverzibilnom metaboličkom encefalopatijom, atrofijom mozga, edemom mozga ili bilo kojom kombinacijom navedenih stanja. Ovi patofiziološki procesi dovode do poremećaja prokrvljenosti mozga i neurotransmiterske funkcije, sve do stanja duboke kome.

Patofiziologija

Budući da se na humanom modelu ne mogu provoditi neurokemijska i neurofiziološka ispitivanja, podaci o cerebralnoj funkciji u HE baziraju se na studijama na životinjama. Izdvojeni su brojni metabolički čimbenici koji su odgovorni za nastanak HE. Ponajviše se izdvaja uloga neurotoksina, posebice amonijaka, kao i inhibicija neurotransmisije putem receptora gama-aminomaslačne kiseline (GABA), što rezultira promjenama u neurotransmisiji u centralnom živčanom sustavu i cirkulaciji aminokiselina.

Klinička prezentacija

Hepatalna encefalopatija podrazumijeva spektar potencijalno reverzibilnih neuropsihijatrijskih poremećaja koji se javljaju kod pacijenata s oštećenjem jetrene funkcije, nakon što se isključe eventualne primarne neurološke ili metaboličke bolesti.

Radi se o pacijentima koji imaju uznapredovalu jetrenu bolest. Stupanj uznapredovalosti bolesti procjenjuje se na temelju brojnih kliničkih i laboratorijskih znakova, kao što su žutica, ascites (nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini), gubitak mišićne mase itd. Kod takvih pacijenata novonastali i blaži neurološki znakovi, poput poremećaja sna (insomnija ili hipersomnija), trebaju pobuditi sumnju na HE jer su najčešće uvertira u produbljivanje neurološke simptomatologije, sve do kome.

Tipični laboratorijski znakovi su povišene vrijednosti jetrenih enzima (transaminaza) i pogoršanje sintetske funkcije jetre, koje se manifestira promjenama u tzv. koagulogramu. Čest nalaz je disbalans elektrolita kao posljedica specifične terapije diureticima.

Određivanje koncentracije amonijaka u venskoj ili arterijskoj krvi nije potrebno u cilju dijagnostike HE, ono se koristi jedino u sklopu praćenja terapije koja snižava vrijednosti amonijaka u krvi. Ostali rutinski testovi korisni su samo pri isključivanju drugih uzroka poremećaja svijesti (hipoglikemija, uremija, intoksikacija). Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike i laboratorijskih nalaza, a slikovne tehnike poput kompjutorizirane tomografije potrebne su samo radi isključenja drugih razloga poremećaja svijesti.

Radi standardizacije podgrupa, HE je podijeljena u tipove A, B i C.

1. Tip A (akutni) opisuje HE udruženu s akutnim zatajenjem jetre
2. Tip B (bypass) - HE uzrokovana tzv. portosistemskim šantovima, bez primarne bolesti jetre
3. Tip C (ciroza) - HE opisana u pacijenata s razvijenom cirozom jetre

Procjena težine HE bazira se uglavnom na semikvantitativnim analizama mentalnog statusa, a najčešće je upotrebljavana na osnovu kriterija West Haven:

• Stadij 1 - gubitak koncentracije, euforija, anksioznost - simptomi su koje nalazimo kod 67% pacijenata s cirozom jetre, a opisujemo ih kao "minimalna HE"
• Stadij 2 - letargija ili apatija, blaga dezorijentacija u vremenu i prostoru, promjene osobnosti i neprimjereno ponašanje u društvu
• Stadij 3 - somnolencija do stupora, no uz odgovor na verbalnu stimulaciju, potpuna dezorijentacija u vremenu i prostoru
• Stadij 4 - koma (bez odgovora na bilo koji vanjski podražaj)

Terapija

Danas postoji opća suglasnost da se kod većine bolesnika može utvrditi vodeći (nakupljajući) čimbenik HE, te da je ovaj poremećaj u osnovi potpuno reverzibilan. Stoga se preporuča, prije uvođenja specifične terapije, identificirati vodeće čimbenike HE.

Slijedi pregled tretmana baziranog na hiperamonijskoj hipotezi:

1. Sintetički disaharidi (laktuloza i laktitol) su zlatni standard u terapiji HE. U debelom crijevu se laktuloza i laktitol razgrađuju pod utjecajem bakterijske flore do mliječne i octene kiseline, koje snižavaju pH debelog crijeva oko 5,0. Redukcija pH pogoduje stvaranju amonijevog iona koji se ne može apsorbirati te se na taj način posredno smanjuje koncentracija amonijaka u plazmi. Cilj je postići dvije do tri mekane stolice na dan. Ako bolesnik ne može uzeti laktulozu na usta, daju se laktulozne klizme.
2. Peroralni antibiotici (neomicin; gentamicin; metronidazol; vankomicin) danas se preporučuju bolesnicima koji ne podnose i/ili su rezistentni na disaharide. Ranije su se često koristili antibiotici iz skupine aminoglikozida (gentamicin, neomicin) kod pacijenata s anamnezom krvarenja iz probavnog trakta, no kontrolirane studije nisu pokazale prednost u odnosu na primjenu laktuloze. Uzimajući u obzir potencijalne nuspojave dugotrajnog korištenja ovih lijekova, oni su stavljeni u drugi plan.
3. Smanjenje unosa proteina je individualno. Ipak, preporuča se ograničavanje unosa proteina do 70 g/dan. Strožu restrikciju treba izbjegavati jer će dovesti do negativne ravnoteže dušika. Preporučaju se proteini biljnog porijekla.
4. Klizme odnosno čišćenje debelog crijeva je brza i učinkovita metoda za uklanjanje tvari od kojih može nastati amonijak. Važno je naglasiti da su klizme s vodom iz slavine terapijski nedovoljno učinkovite. Stoga su indicirane klizme od jedne do tri litre 20%-tne otopine laktuloze ili laktitola.
5. Probiotici odnosno promjena flore debelog crijeva s ciljem povećanja broja saharolitičkih bakterija. Enterococcus faecium ili SF68 je bakterija koja proizvodi mliječnu kiselinu te inhibira replikaciju drugih bakterija. U dugoročnom liječenju HE ovaj probiotik se pokazao jednako učinkovitom kao i terapija laktulozom. Zanimljivo je da se, za razliku od laktuloze, liječenje ovim probiotikom može prekinuti kroz dva tjedna, a da se pritom koristan učinak ne izgubi.

Zaključak

Hepatalna encefalopatija predstavlja važan klinički entitet, koji se u praksi često zanemaruje, odnosno pristupa se liječenju tek kada su neurološki simptomi uznapredovali. Činjenica je da 67% pacijenata s cirozom jetre ima simptome "minimalne hepatalne encefalopatije", što indicira rano uključivanje laktuloze u terapiju. Nove, bolje dizajnirane multicentrične studije svakako će u budućnosti poentirati na ključne vodeće čimbenike u razvoju HE za svakog pojedinog bolesnika s ciljem provođenja specifičnije i efikasnije terapije.