Peritonitis – upala potrbušnice

Što je potrbušnica?

Potrbušnica ili trbušna maramica (lat. peritoneum) jest tanka, dvoslojna serozna opna koja djelomično ili potpuno pokriva, tj. podupire organe trbušne šupljine kao što su želudac, crijeva, gušterača, jetra, žučni mjehur i bubrezi. Vanjska opna potrbušnice (poznata još i kao parijetalni peritonej) prilijepljena je uz trbušni zid, dok je tanja unutarnja opna (visceralni peritonej) omotana oko navedenih organa. Prostor između ova dva sloja naziva se peritonealna šupljina te je ispunjena malom količinom serozne tekućine koja omogućava slobodno klizanje opni potrbušnice.

Sama potrbušnica građena je od sloja mezotelnih stanica koje leže na spletu kolagenih vlakana, fibroblasta (stanica vezivnog tkiva) i krvnih žila. Unatoč tome što se dugo vremena smatralo da su mezotelne stanice inaktivne te da doprinose isključivo podmazivanju, danas se zna da one igraju ključnu ulogu u peritonealnoj homeostazi te da proizvode čitav niz citokina, proteoglikana, čimbenika rasta i različitih enzima. One također pružaju prvu liniju obrane protiv mikroorganizama i kemijskih štetnih tvari, zbog čega je važno da se nakon ozljede mezotel može brzo i nesmetano obnoviti.

Tipovi peritonitisa i mehanizam nastanka

Spontani ili primarni peritonitis jest akutna infekcija potrbušnice i peritonealne šupljine bez evidentnog uzroka. Najčešće se viđa u pacijenata s cirozom i ascitesom, no također i u osoba s nefrotskim sindromom, akutnim virusnim hepatitisom, sistemskim eritematoznim lupusom te u osoba koje su na peritonealnoj dijalizi – poznatoj metodi čišćenja krvi od toksina i otpadnih produkata u ljudi sa zatajenjem bubrega. Glavni koraci u patogenezi ovog stanja su translokacija bakterija iz crijeva u mezenterične limfne čvorove, smanjena aktivnost retikuloendotelnog fagocitnog sustava te reducirano antibakterijsko djelovanje tekućine ascitesa, a najčešći bakterijski uzročnici su Escherichia coli i Klebsiella pneumoniae.

Sekundarni peritonitis rezultat je upalnog procesa u peritonealnoj šupljini do kojeg dolazi nakon upale, perforacije ili gangrene trbušnih organa, ali i retroperitonealnih struktura. Neki od češćih uzroka su puknuće vrijeda dvanaesnika, upala crvuljka, divertikulitis, akutna upala žučnog mjehura, upala gušterače, ali kao uzrok u obzir dolaze i brojne komplikacije operativnih zahvata. Nadalje, uzroci sekundarnog peritonitisa mogu biti i neinfektivni, što uključuje curenje sterilnih tjelesnih tekućina (poput krvi, žuči ili urina) u peritonealnu šupljinu, nehotično ostavljanje stranog tijela u trbušnoj šupljini nakon operacije (sterilne gaze ili komprese), kao i traumatske ozljede poput uboda nožem.

Tercijarni peritonitis se definira kao perzistencija ili povrat intraabdominalne infekcije nakon terapije primarnog ili sekundarnog peritonitisa koja se smatrala uspješnom. Razlikovanje sekundarnog i tercijarnog oblika ove bolesti često je problematično jer se obično radi o kontinuumu između ova dva stanja, dakle vrlo je teško precizirati točan trenutak kada sekundarni peritonitis prelazi u tercijarni. Ono što je također važno jest da su mikroorganizmi koji sudjeluju u patogenezi ovog tipa peritonitisa oportunističke naravi, pa se tako javljaju Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., kvasac Candida albicans i mnogi drugi, rjeđi uzročnici.

Klinička slika i postavljanje dijagnoze

Klinička prezentacija i pažljivi pregled ključni su čimbenici u postavljanju pravodobne dijagnoze, što je važno i za što bolju prognozu bolesti. Glavni znaci svih oblika peritonitisa su abdominalna bol i napetost trbuha, a detalji o nastupu i karakteristikama ovih simptoma važni su za skretanje pažnje prema određenom organu. Upala potrbušnice tipično je povezana s ileusom (izostankom normalnog protoka crijevnog sadržaja), stoga su nadutost, mučnina i povraćanje uobičajeni simptomi bolesti. Nadalje, pridružene manifestacije bolesti uključuju vrućicu i ubrzan rad srca, a u kasnijem tijeku bolesti može doći i do pada krvnog tlaka.

Iako se dijagnoza peritonitisa sa sigurnošću može postaviti tek nakon laparotomije, tj. otvaranjem trbušne šupljine, laboratorijska obrada kliničara može prilično pouzdano usmjeriti ka ovoj dijagnozi. U kompletnoj krvnoj slici najčešće se viđa povećan broj leukocita (bijelih krvnih stanica) s velikim brojem nezrelih stanica, a upalni markeri su također često povišeni. Povišen broj leukocita u ascitičkoj tekućini koja ima pH manji od 7,35 i koncentraciju laktata veću od 25 mg/dL predstavlja visoko suspektan nalaz za ovu dijagnozu. Nadalje, slikovna dijagnostička obrada (kao što su ultrazvuk, rentgenska pretraga prsa i abdomena te primjena računalne tomografije) također može pomoći u postavljanju adekvatne dijagnoze.

Terapijski pristup i prevencija

Standardno liječenje antibioticima u trajanju od sedam dana uglavnom je uspješno u eliminaciji akutne infekcije i redukciji eventualnih komplikacija. Antimikrobna terapija predstavlja najvažniji pristup u slučajevima primarnog, tj. spontanog peritonitisa, a pri izboru lijeka važno je obratiti pažnju da se primjene antibiotici širokog spektra koji pokrivaju kako Gram-negativne, tako i Gram-pozitivne bakterijske uzročnike. Shodno tome, u terapiji se vrlo često daju cefalosporini treće generacije, karbapenemi i fluorokinoloni.

U slučajevima sekundarnog peritonitisa, laparoskopska operacija uglavnom predstavlja prvu liniju liječenja budući da taj način pruža mogućnost čišćenja postojećeg stanja, popravka oštećenog tkiva, ali i kontrole izvora infekcije. Ovisno o uzroku bakterijske kontaminacije koji se nalazi u podlozi, kirurgija se može kombinirati s lavažom (dakle čišćenjem peritonealne šupljine kako bi se odstranile rezidualne bakterije). Kod tercijarnog peritonitisa ponekad su potrebni jači antibiotici, ali i ponovno podvrgavanje laparoskopiji kako bi se otkrio uzrok infekcije.

Osobama s cirozom jetre i krvarenjem u probavnom traktu ili niskim udjelom proteina u ascitičnoj tekućini (manje od 1 g/dL) preventivno se može propisati fluorokinolonski antibiotik norfloksacin koji dokazano smanjuje rizik za razvoj primarnog peritonitisa. Naime, navedeni antimikrobni lijek dovodi do intestinalne dekontaminacije, tj. smanjenja crijevnog opterećenja aerobnim Gram-negativnim bakterijama. Kod pacijenata na peritonealnoj dijalizi, ključ prevencije leži u dobroj brizi oko katetera, pranju ruku i nošenju maske, a prije postavljanja samog katetera često se također profilaktički propisuju antibiotici.

Zaključak

Unatoč modernom pristupu dijagnostici i liječenju sva tri oblika peritonitisa, smrtnost u određenim grupama bolesnika je i dalje visoka, napose u starijih osoba te bolesnika s višestrukim zatajivanjem organa. Glavni principi liječenja spontanog i sekundarnog peritonitisa su suportivne mjere, antibiotska terapija te pravovremena kirurška intervencija. Zbog visoke smrtnosti tercijarnog peritonitisa i nerijetko zakašnjele dijagnoze, pacijente pod rizikom je ključno što identificirati što ranije, po mogućnosti tijekom inicijalnog zahvata, ili barem u prvim danima nakon operacije.