Kako dijagnosticirati astmu?

Put do točne dijagnoze

Dijagnoza astme postavlja se utvrđivanjem poremećaja koji dovode do pojave simptoma astme. Do konačne dijagnoze dolazi se na temelju:

• anamnestičkih podataka
• fizikalnog pregleda
• mjerenja plućne funkcije
• utvrđivanja alergijskog statusa

Niti jedan dijagnostički laboratorijski test nije dovoljno osjetljiv i specifičan za bronhalnu astmu, zbog čega je potrebno korelirati podatke do kojih smo došli kliničkom obradom pacijenta s nalazima laboratorijskih, funkcijskih i alergoloških testova. Važno je podsjetiti se kako astmatski fenotip karakterizira povremena reverzibilna opstrukcija dišnih putova, hiperreaktivnost i upala.

Anamnestički podaci

Karakteristični klinički simptomi astme su nam dobro poznati: povremeni napadaji otežanog disanja sa sviranjem i stezanjem u prsima, kašalj te produkcija gustog ljepljivog iskašljaja. Između akutnih epizoda simptomi se mogu poboljšati ili potpuno nestati, a variraju od blagih do teških uz značajno ograničenje aktivnosti te pojavom simptoma u mirovanju. Pacijenti su često bez simptoma do akutnog pogoršanja koje može biti srednjeg ili jakog intenziteta.

Detaljni podaci o faktorima koji mogu pogodovati akutnim simptomima su značajni za daljnje liječenje. Također su nam važni anamnestički podaci, poput dobi u kojoj se javila bolest, učestalosti i težine napadaja, eventualnog ranijeg liječenja, bolničkog liječenja, ili pak prethodne potrebe za mehaničkom ventilacijom.

Važni su i podaci o dnevnoj fluktuaciji simptoma. Naime, neki pacijenti imaju predominantno noćne simptome; ti simptomi mogu biti posljedica nekontroliranog refluksnog ezofagitisa, upale sinusa ili faringealne disfunkcije. Zbog noćne predominacije parasimpatičkog živčanog sustava koji dovodi do suženja bronha vrlo često se javljaju noćni napadaji otežanog disanja. Dnevna fluktuacija simptoma može biti uzrokovana naporom ili izlaganjem raznim okolišnim čimbenicima - uključujući hladnoću, suhi zrak ili onečišćenje zraka uzrokovano dimom cigareta, parfemima, prašinom ili brojnim provokacijskim čimbenicima na radnom mjestu. Simptomi koji se pojačavaju tijekom radnog dana ili tjedna te se poboljšavaju neradnim danima sugeriraju mogućnost profesionalne astme.

Također su neizmjerno važni podaci o alergiji, atopiji, ekcemu, alergijskom rinitisu ili nazalnim polipima. Alergija na lijekove ili simptomi udruženi s uzimanjem nesteroidnih antireumatskih lijekova mogu biti udruženi s astmom. Postoji i stanje poznato kao Samsterov sindrom ili trijada koja obuhvaća preosjetljivost na nesteroidne antireumatike, prisutnost nazalnih polipa i klinički izraženu astmu.

Fizikalni pregled

Fizikalni nalaz nad plućima kod astme loše korelira sa stupnjem suženja bronha prilikom objektivnog mjerenja testovima plućne funkcije. U bolesnika bez simptoma fizikalni nalaz nad plućima može biti uredan, ali piskanje u prsima može biti čujno u forsiranom izdisaju. Blagi bronhospazam se uglavnom očituje piskanjem samo u izdisaju. S jačim stupnjem bronhokonstrikcije, piskanje je čujno i pri udisaju i izdisaju, a sam izdisaj se produljuje. S pojačanjem suženja dišni šumovi postaju tiši, a bolesnik počinje koristiti pomoćne dišne mišiće. Frekvencija disanja veća od 30 u minuti i srčana frekvencija veća od 120 u minuti upućuje na teški bronhospazam. Bolesnik u takvom slučaju postaje agitiran, zbunjen, somnolentan i cijanotičan, što sve upućuje na postupno zatajenje disanja.

Mjerenje plućne funkcije

Za mjerenje plućnih funkcija, volumena i kapaciteta koristi se konvencionalna spirometrija, krivulja protok-volumen ili tjelesna pletizmografija. Zlatni standard za dijagnosticiranje astme je spirometrija s farmakodinamskim testom. Za oboljele od astme spirometrijom se utvrđuju opstrukcijske smetnje ventilacije, kako na velikim, tako i na malim dišnim putovima. Testovima plućne funkcije (odnosno spirometrijom) utvrđuje se stupanj, kao i reverzibilnost opstrukcijskih smetnji ventilacije. U većine astmatičara, petnaestak minuta nakon primjene bronhospazmolitika dolazi do značajnog povećanja prohodnosti dišnih putova (od 12 do 15 posto prema kontrolnoj vrijednosti).

U ocjeni stupnja bronhoopstrukcije i njezine reverzibilnosti korisni su mali, prenosivi i vrlo praktični aparati koji mjere protok zraka kroz dišne putove - poput Wrightovog "mjerača maksimalnog protoka zraka tijekom izdisaja". Izmjereni parametar naziva se PEFR (od engl. "peak expiratory flow rate", stupanj maksimalnog protoka zraka tijekom izdisaja), a izražava se u litrama po minuti. Dinamički plućni volumeni, npr. FEV₁, FEF_25-75%, MEF_25, MEF₅₀, u većoj su ili manjoj mjeri smanjeni ovisno o težini astmatskog napada. Isto vrijedi za ukupnu bronhalnu rezistenciju (R_aw) mjerenu tjelesnim pletizmografom. Statički plućni volumeni različitih su vrijednosti, a vitalni kapacitet i dišni volumen mogu biti normalni ili smanjeni, ovisno o fazi bolesti.

Zbog nejednolične opstrukcije bronha raspodjela ventilacije često je abnormalna, dok je difuzijski kapacitet ugljikovog monoksida općenito normalan.

Bronhoprovokacija i utvrđivanje alergijskog statusa

U nekim slučajevima se ne može sa sigurnošću dijagnosticirati astma niti nakon svega ranije navedenog, stoga je potrebno učiniti test kojim se utvrđuje pojačana bronhalna odzivnost odnosno hiperreaktivnost bronha koja je karakteristična za astmu. Bronhoprovokacijska testiranja izvode se u remisiji bolesti, pri normalnoj funkciji pluća. Stupanj bronhokonstrikcije mjeri se spirometrom ili tjelesnim pletizmografom.

Bronhoprovokacijski testovi mogu biti nespecifični i specifični. Nespecifični bronhoprovokacijski testovi se izvode, primjerice, udisanjem metakolina, histamina ili acetilkolina, suhog i hladnog zraka. Specifični bronhoprovokacijski testovi pojedinim alergenima vrlo su korisni kako bi se otkrio uzročni alergen u slučaju alergijske astme. Provokacijskim testovima može se dijagnosticirati i astma izazvana fizičkim naporom (pokus opterećenja na pokretnom sagu) ili „aspirinska" astma nagon unosa acetilsalicilne kiseline. Isto vrijedi i za profesionalne iritanse ili alergene u slučaju profesionalne astme.