Astma i GERB

Veza GERB-a i astme

Prisjetimo se, GERB je stanje regurgitacije (povratka) kiselog sadržaja iz želuca u jednjak, s posljedičnom upalnom reakcijom sluznice jednjaka koja će se manifestirati sa simptomima poput pečenja u prsnom košu, osjećaja knedle u ždrijelu, kroničnim kašljem te moguće i simptomima astme poput piskanja u prsima i zaduhom. 

Astma je, međutim, reverzibilna bronhoopstruktivna plućna bolest (suženje dišnih puteva nije trajno), u čijoj podlozi je međudjelovanje upalnih stanica imunosnog sustava organizma te ostalih upalnih posrednika i stanica respiratornog epitela i plućnog tkiva. Među najčešće simptome možemo navesti zaduhu, kašalj i osjećaj piskanja u prsima. 

Znajući navedene činjenice, možemo zaključiti da obje bolesti možemo dovesti u uzajamni odnos, u smislu da jedna drugoj mogu pojačavati simptome te da jedna može biti uzrok druge bolesti. Anatomska blizina dvaju organskih sustava – traheje kao dijela dišnog sustava te jednjaka kao dijela probavnog sustava, razlog je povezanosti ove dvije bolesti.

Preosjetljivost bronha

Još iz povijesti medicine poznato je da veliku ulogu u nastanku astme ima bronhalna preosjetljivost te je odavno poznato da kiselo sredstvo u kontaktu sa sluznicom bronha može dovesti do spomenute bronhalne preosjetljivosti. Mikroaspiracijom (ulaskom u dišni put) kiselog želučanog sadržaja stimulira se živčana podražljivost, koja, uz lokalno direktno podražajno djelovanje kiseline na sluznicu bronha, dovodi do suženja bronha. Ako se mikroaspiracija želučanog sadržaja događa često, dovest će i do stanja kronične upale u stijenci dišnog sustava, što će dodatno uzrokovati suženje dišnih puteva. 

Da uzročno-posljedična veza ne bi bila jednosmjerna, astma također može značajno doprinijeti razvoju GERB-a. Uslijed hiperinflacije (prenapuhnutosti) pluća prilikom pogoršanja i/ili loše kontrolirane astme dolazi do porasta razlike tlaka torakalnog i abdominalnog dijela jednjaka uz slabljenje funkcije donjeg jednjačkog mišića (sfinktera), što dovodi do refluksa želučanog sadržaja. Nadalje, terapija za astmu, poput beta-agonista, također slabi tonus donjeg ezofagealnog sfinktera.

Simptomi i dijagnostika

Simptomi koji su uglavnom sporni pri dijagnostici obje bolesti, odnosno simptomi koji mogu biti respiratorna posljedica GERB-a, su kronični kašalj, promuklost, grč glasnica te osjećaj knedle u grlu. Simptomi obaju bolesti vrlo često se javljaju noću, što daje dodatnu težinu pri određivanju o kojoj se bolesti radi.

Izazov za liječnika je ispravno dijagnosticirati bilo astmu bilo GERB, ali također utvrditi i eventualno postojanje obje bolesti kod istog bolesnika. Uvijek je kod bolesnika koji boluju od astme, ako imamo nezadovoljavajući odgovor na terapiju prema trenutnim smjernicama, potrebno provesti dijagnostičku obradu pod sumnjom na postojanje GERB-a. 

Premda je vrlo često dovoljno samo pomisliti na postojanje GERB-a uz astmu (i obrnuto), postoje i nove dijagnostičke metode koje pomažu pri ispravnom dijagnosticiranju, kao na primjer hipofaringealna višekanalna intraluminalna impendancija (HMII). Navedenom pretragom možemo utvrditi je li astma uzrokovana GERB-om, stoga bi je trebalo izvoditi kod svih bolesnika koji neadekvatno odgovaraju na terapiju astme. 

Dakle, astma može biti povezana s GERB-om i to: ako simptomi astme počinju u odrasloj dobi, ako se simptomi astme pogoršavaju nakon velikog obroka ili vježbe, ako se simptomi astme javljaju pri konzumaciji alkoholnih pića, ako se simptomi astme događaju noću ili pri ležećem položaju tijela te ako su lijekovi protiv astme manje učinkoviti nego inače.

Gastroskopija

Klasični dijagnostički postupak za dokazivanje GERB-a uključuje: ezofagogastroduodenoskopiju (EGDS, kao "zlatni standard" u dijagnostici svih oboljenja jednjaka, želuca i dvanaesnika), biopsiju sluznice zahvaćene promjenama koje se upućuju na patohistološku dijagnostiku (ili citološku dijagnostiku ako se radi samo o obrisku sluznice), pH-metriju jednjaka i test inhibitorima protonske pumpe (IPP). 

Važno je naglasiti ulogu bioptičkih uzoraka, jer se njima osim postavljanja dijagnoze mogu utvrditi postojanje Barrettovog jednjaka (promjene na sluznici jednjaka), maligne bolesti te postojanje eventualne infekcije s bakterijom Helicobacter pylori. 

Test inhibitorima protonske pumpe koristimo kod mlade populacije i kod bolesnika koji ne pristaju na endoskopsku pretragu. Izvodi se tako da se sedam dana uzima IPP u dvostrukoj dozi. Ako se simptomi GERB-a značajno smanje (po subjektivnoj procjeni) test se smatra pozitivnim. 

pH-metrija jednjaka  provodi se kod bolesnika s atipičnim simptomima ili kod onih kod kojih je nužna antirefluksna operacija. Mjeri se postotak vremena od ukupnog promatranog vremena (24 sata), u kojem je pH jednjaka manji od 4. Refluks se označava kao blagi ako je postotak vremena 10-20 % manji od 4, a veći postotak ujedno znači i teži oblik refluksa.

Dijagnostika astme

U dijagnostici astme koristimo se standardnim procedurama poput: spirometrije s bronhodilatacijskim testom, FENO (mjerenje izdahnutog dušičnog oksida) te metakolinskim bronhoprovokacijskim testom. Također je gotovo uvijek potrebno učiniti alergološko testiranje te vrijednosti ukupnog IgE-a (imunoglobulin E) u krvi, kao i diferencijalnu krvnu sliku. 

Orijentacijski možemo zaključiti da će kod astme uzrokovane GERB-om bronhodilatacijski test salbutamolom biti "manje" pozitivan te da će pri izvođenju bronhoprovokacijskog testa metakolinom biti zabilježena blaža bronhalna preosjetljivost. Na raspolaganju je također i bronhoskopija (pretraga dišnih puteva), kojom se mogu utvrditi vizualne promjene u ždrijelu u smislu promjena na sluznici, ali se bronhoskopija rutinski u ovu svrhu ipak ne koristi. 

U novije vrijeme iznimno značajna je tzv. teška astma, odnosno ona astma koja će zahtijevati liječenje biološkim lijekovima. Kod tih bolesnika neophodno je pomisliti na GERB, jer on može biti razlog slabe kontrole te mogućeg proglašenja teške astme kod bolesnika koji je zapravo nema.

Kvalitetno liječenje

Temelj dobrog liječenja je dobro provedena dijagnostička obrada. Međutim, kad naposljetku utvrdimo astmu koja je posljedica GERB-a tada je potrebno provesti liječenje obje bolesti, a pogotovo GERB-a, ako je on razlog za preosjetljivost bronha i posljedične astmatske tegobe. 

Osnova terapije GERB-a su inhibitori protonske pumpe. Kod bolesnika s GERB-om i astmom liječenje inhibitorima protonske pumpe (IPP) ublažit će tijek astme, poboljšati plućnu funkciju, sniziti razinu dušičnog oksida u izdahnutom zraku (FENO) te smanjiti potrebu za simptomatskim lijekovima. IPP pokazuju sistemsko djelovanje te utječu i na blokiranje protonske pumpe u dišnim putevima koja je odgovorna za lučenje želučane kiseline u astmi. 

Osnovnu će ulogu u liječenju astme imati inhalacijski kortikosteroidi i dugodjelujući beta-agonisti (ovisno o stupnju astme i prema trenutnim smjernicama), s time da je iznimno važno napomenuti kako učinak liječenja neće biti potpun ako se istovremeno ne provodi liječenje pridružene gastroezofagealne refluksne bolesti. Kod liječenja GERB-a želi se postići da bolesnik bude bez simptoma te da spriječimo eventualne komplikacije. 

Liječenje u osnovi možemo podijeliti na nefarmakološko, farmakološko i rjeđe, kirurško liječenje. Nefarmakološko liječenje označava promjenu životnih navika te dijetetske mjere, kao i spavanje na povišenom uzglavlju, smanjenje tjelesne težine, te nošenje uske odjeće. Farmakološke mjere uključuju uglavnom inhibitore protonske pumpe, antacide te blokatore H2-receptora. 

Kirurško liječenje podrazumijeva formiranje jače antirefluksne barijere, a namijenjeno je uglavnom onim bolesnicima koji imaju neadekvatan odgovor na inhibitore protonske pumpe, kod visokog stupanja GERB-a te velike hijatalne hernije (izbočenja dijela želuca kroz ošit iz njegova normalnog položaja u trbuhu).

Promjene u trudnoći

Za kraj je važno istaknuti jedno stanje, u kojem često imamo pojavu ili pogoršanje simptoma obje bolesti. Riječ je o trudnoći. Naime, porast tlaka unutar abdominalne šupljine, kao i hormonske promjene, dovode do slabljenja antirefluksne barijere te uz to (a i posljedično) pogoršanja simptoma astme. 

Osnovni pristup mora biti u promjeni životnih navika (uzimanje manjih obroka, podignuto uzglavlje), a što se tiče farmakološkog pristupa, valja izbjegavati dugotrajnu upotrebu antacida i sukralfata, kao i visoke doze magnezijevog trisilikata i antacida koji sadrže natrijev hidrogenkarbonat (sodu bikarbonu). Mogu se koristiti H2-antagonisti te omeprazol. 

U liječenju astme u trudnoći možemo, u principu, koristiti lijekove koje inače koristimo u liječenju astme, dok je za napomenuti da je za inhalacijski kortikosteroid – budezonid, dokazana sigurnost korištenja u trudnoći.