Medicinski pomognuta oplodnja

Kada se koristi medicinski pomognuta oplodnja?

Medicinski pomognuta oplodnja koristi se kod parova kod kojih nije moguće doći do trudnoće drugim jednostavnijim načinima. Tu se ubrajaju intrauterina inseminacija, intratubarna inseminacija, odlaganje gameta u jajovod, odlaganje zigota u jajovod, izvantjelesna oplodnja, zamrzavanje gameta, spolnih tkiva i zametaka te predimplantacijska genetska dijagnostika.

Intrauterina inseminacija

Intrauterina inseminacija je najstarija od svih metoda jer je ujedno i najjednostavnija. Sjemena tekućina se obrađuje u laboratorisjkim uvjetima centrifugiranjem i ispiranjem spermija. Cilj je odvojiti najpokretnije spermije i u malom volumenu (0,5-1 mililitara) odložiti u maternicu. Preporuča se u žena s cervikalnim uzrokom neplodnosti i muškaraca sa blago smanjenim brojem progresivno pokretnih spermija (od 12 do 20 milijuna). Cervikalni uzrok neplodnosti najčešći je kod žena koje su imale zahvate na vratu materinice poput konizacije ili krioterapije tekućim dušikom radi smanjenja eritroplakije. Koristi se i u žena koje imaju prirođeno suženo vanjsko ušće vrata maternice kao i unutarnji kanal. Kod intratubarne inseminacije kateterom se ulazi kroz maternicu u samo ušće jajovoda i unutarnjim kateterom se u jajovod odlažu spermiji. Danas se uglavnom radi inseminacija u maternicu, a vrlo rijeko u jajovode. Postupak je bezbolan i traje nekoliko minuta.  

Zadnjih godina u uporabi je metoda sporog otpuštanja spermija u maternicu.  Temelji se na primjeni mehaničke pumpe koja tijekom 3 sata postupno otpušta spermije u maternicu. Oprema je jednokratna i žena je nakon 3 sata sama odstrani. Sporije otpuštanje spermija i dulji preriod pristizanja na mjesto oplodnje moglo bi produljiti period susretanja jajnice stanice i spermija što nalikuje fiziološkim zbivanjima. Nadalje, spermiji ne mogu iscuriti u rodnicu kao što se nekad dogodi kod jednokratne inseminacije. Dosadašnje meta-analize su pokazale vjerodostojno veću stopu trudnoća. Najčešće se koristi set s mehaničkom pumpom s nazivom EVIE.

Intrauterina inseminacija se može kosristiti u prirodnom ovulacijskom ciklusu ili s lijekovima za indukciju, odnosno stimulaciju ovulacije. Indukciju ovulacije radimo kod žene koja nema ovulaciju i cilj je izazvati rast jednog folikula sa zrelom jajnom stanicom. Kod stimulacije ovulacije potiče se ovulacija na oba jajnika s ciljem dobivanja do ukupno tri oocite. Veći broj folikula (više od tri) povećava rizik za višeplodnu trudnoću. U tim situacijama može se odustati od inseminacije ili uz suglasnost pacijenata načiniti transvaginalnu punkciju jajnika i oploditi izvan tijela željeni broj jajnih stanica. Na taj način se smanji i rizik za ovarijski hiperstimulacijski sindrom.

Lijekovi za indukciju ili stimulaciju ovulkacije najčešće se koriste selektivni estrogenski receptorski modulatori poput klomifen citrata ili tamoksifena. Zadnjih godina sve češće se koristi i inhibitor aromataze – letrozol. Zajedničko im je lučenje veće količine gonadotropnih hormona iz hipofize kako bi se izazvala ovulacija na oba jajnika. Većom dozom lijeka se postiže veći broj rastućih folikula. Lijekovi se uzimaju u prvoj fazi ciklusa najčešće od 4 dana ciklusa ukupno 5 dana. Monitoring stimulacije ovulacije provodi se ultrazvučnom folikulometrijom i mjerenjem rasta endometrija i cervikalne sluzi.   

Izvantjelesna oplodnja

Izvantjelesna oplodnja je najuspješnija metoda pomognute oplodnje. Još u 1970-tim godinama su u Velikoj Britaniji počeli s vađenjem jajnih stanica iz jajnika neplodne žene i oplodnjom sa spermijem u laboratorijskim uvjetima. Nazvan je in vitro fertilizacija, a prvo dijete začeto na taj način je rođeno 1978. godine u Velikoj Britaniji. U Hrvatskoj je prvo dijete rođeno u Zagrebu 1983. godine. Danas se najčešće koristi izvantjelesna oplodnja s različitim varijacijama u kojima se uz pomoć hormonskih preparata te medija za uzgajanje zametaka doseže uspješnost i više od 50% po jednom postupku.

Ipak, postupci MPO su invazivni, skupi i mogu imati nuspojave. Prijenos više zametaka može dovesti do višeplodne trudnoće koja je sama po sebi rizična, a posebno su rizične višeplodne trudnoće s više od dva ploda. U svakom slučaju, treba naglasiti kako su djeca rođena nakon MPO podjednako zdrava kao i djeca u općoj populacija začeta prirodnim putem.

Najčešće postupci kod izvantjelesne oplodnje

In vitro fertilizacija

In vitro fertilizacija (IVF) je jedan od najčešćih i najuspješniji oblik medicinski pomognute oplodnje. Jajne stanice se dobivaju punkcijom jajnika i aspiracijom folikula pod kontrolom ultrazvuka. Spermiji su dobiveni iz ejakulata masturbacijom. Oplodnja se odvija u inkubatoruna način da se jajnu stanicu smjesti u medij s nekoliko desetaka tisuća spermija od kojih će jedan oploditi jajnu stanicu. Oplođena jajna stanica se razvija u zametak narednih 3 do 5 dana.

Intracitoplazmatska injekcija

Intracitoplazmatska injekcija spermija predstavlja umetanje uz pomoć igle jednog spermija u citoplazmu jajne stanice. Nastali embriji se razvijaju u inkubatoru narednih 3 do 5 dana kao i kod IVF-a.

Heterologna oplodnja

Heterologna oplodnja je postupak kod kojeg jedna od gameta nije porijekla bračnog para već donirana.

Kod heterologne oplodnje mogu se donirati spermiji ili jajne stanice. Oplodnja s doniranim spermijima može biti putem inseminacije u maternicu ili kao in vitro fertilizacija. Donirati se mogu i embriji.

Surogat majčinstvo

Surogat majčinstvo je postupak kod kojeg se zdravoj ženi prenese embrij drugo bračnog para u njenu maternicu sa svrhom da ona iznese trudnoću i rodi dijete.

GIFT i ZIFT

Postupci medicinski pomognute oplodnje kao GIFT i ZIFT se danas zbog složenosti, invazivnosti (potrebna operacija) izuzetno rijetko rade.

GIFT (Gamete Intra Fallopian Transfer) je prijenos obrađenih najboljih spermija zajedno s jajnim stanicama u jajovod žene laparoskopskim putem. Oplodnja se odvija spontano u jajovodu te embrij doputuje u materište u kojem se implantira i ugnijezdi.

ZIFT (Zigote Intra Falopian Transfer) punkcijom folikula kao i kod izvantjelesne oplodnje dobiju se jajne stanice koje se oplode sa spermijima u inkubatoru. Nakon oplodnje u stadiju zigote se prenesu laparoskopskim putem u jajovod žene.

Izostanak spermija u ejakulatu - azoospermija

Izostanak spermija u ejakulatu nazivamo azoospermija. U pacijenata s opstruktivnom azoospermijom postoji prekid u prohodnosti od testisa do mokraćne cijevi. U tim slučajevima spermiji se mogu ekstrahirati aspiracijom iz epididimisa ubodom igle kroz kožu skrotuma. Kod neopstruktivne azoospermije, kirurškim putem se ekstrahiraju spermiji iz tkiva testisa TESE (testikularna ekstrakcija spermija), što je uspješno u 50% pacijenata - uključujući i pacijente s Klineferterovim sindromom.

U Kliničkom bolničkom centru Zagreb ovom metodom dobiva se količina spermija za višekratne postupke izvantjelesne oplodnje. Kirurški zahvat se obavlja u lokalnoj anesteziji te je bezbolan. Tkivo testisa se zamrzava te se materijal otapa na dan punkcije folikula. Ekstrahirani spermiji se putem mikroinjkecije unose u citoplazmu jajne stanice (ICSI).

Ovom metodom se također mogu pronaći spermiji u muškaraca koji nakon provedene kemoterapije imaju azoospermiju. Naravno, puno bolji način je pohraniti spermije prije kemoterapije, radijacijske terapije ili kirurškog odstranjenja testisa. To se ubraja u postupke za prezervaciju, tj. očuvanja plodnosti.