Beta-hemolitički streptokok u trudnoći

Klinički značaj streptokoka grupe B

U bakterijskom rodu Streptococcus nalazi se oko 20 vrsta, a Streptococcus agalactiae je poznat još i pod nazivom beta-hemolitički streptokok skupine B (BHS-B). BHS-B kolonizira ženski spolni sustav u 5-40% zdravih žena, a rjeđe se može naći u crijevima i u ždrijelu ljudi. Sama učestalost kolonizacije razlikuje se ovisno o populaciji.

Premda je ova bakterija u odraslih obično bezazlena, stvar se mijenja tijekom trudnoće, kada BHS-B može izazvati urinarnu infekciju, upalu vrata maternice (cervicitis), infekciju posteljice i plodne vode (korioamnionitis), bakterijemiju (bakterije u krvi) i sepsu. Nadalje, novorođenče se može inficirati prolazom kroz porođajni kanal za vrijeme ili nakon poroda, što pak može dovesti do upale pluća, meningitisa ili novorođenačke sepse.

Nakon poroda kod babinjače ova vrsta streptokoka može izazvati upalu sluznice rodnice (vaginitis), "babinju groznicu" (puerperalnu sepsu), kao i infekcije mokraćnog sustava, kožne infekcije te endokarditis.

Ipak, primarna briga kod infekcije streptokokom grupe B jest mogućnost prijenosa bakterije na dijete. U slučajevima kada je nalaz testa na streptokok grupe B negativan, tada nije potrebna daljnja obrada, no kod pozitivnog nalaza se tijekom poroda rodiljama daje antibiotik kao prevencija bolesti uzrokovanih streptokokom grupe B u novorođenčeta.

Streptococcus agalactiae često je dio složene mikroflore ženskog probavnog sustava i rodnice. U 10-30% trudnica BHS-B se može naći u rodnici, a postotak kolonizacije se praktički udvostručuje između drugog tromjesečja i poroda. Postoje brojne studije i klinička istraživanja o povezanosti streptokoka grupe B i patoloških stanja u trudnoći i porodu. Vaginalna flora gdje je prisutan BHS-B u korelaciji je s povećanim rizikom za poremećaje u vrijeme trudnoće (u odnosu na floru bez ovog uzročnika), a navedena je bakterija najznačajniji patogen kod infekcija novorođenčadi.

Identifikacija mikroorganizma

Testiranje na BHS-B se radi na način da se uzorak za analizu dobiva uzimanjem obriska kroz introitus rodnice (bez uporabe spekula) tako da se obriše donja stjenka rodnice i anus, dok uzimanje obriska vrata maternice za analizu nije prikladno. Anogenitalni obrisak uzet u kasnom predporođajnom razdoblju (dakle između 35. i 37. tjedna trudnoće) precizan je pokazatelj u predskazivanju kolonizacije streptokoka grupe B u vrijeme poroda, te se pokazao boljim od obriska uzetih šest tjedana ili više prije poroda.

Još uvijek nije razjašnjeno zašto kod nekih trudnica BHS-B predstavlja kolonizaciju, a kod drugih je sposoban izazvati infekciju. U izazivanju infekcije svakako je važna gustoća kolonizacije, različitost virulencije među klonovima ove bakterije, ali i obrambena sposobnost organizma. Osim toga, liječenje koloniziranih majki privremeno eradicira BHS-B, ali se većina trudnica rekolonizira unutar šest tjedana.

Trudnoća i beta-hemolitički streptokok grupe B

Urogenitalna kolonizacija streptokokom grupe B u trudnoći je česta te može izazvati urinarnu infekciju, upalu vrata maternice, upale gornjeg dijela ginekološkog sustava (endometritis, korioamnionitis), a navodi se i kao uzrok prijevremenog poroda te prijevremenog prsnuća plodovih ovoja.

U većini kliničkih smjernica preporučuje se testiranje svih trudnica na asimptomatsku bakteriuriju, odnosno značajnu prisutnost bakterija u urinokulturi bez simptoma akutne urinarne infekcije i kliničkih znakova bolesti. Asimptomatska bakteriurija javlja se u 2-10% svih trudnoća, dok se bakteriurija s beta-hemolitičkim streptokokom grupe B javlja u 2-4 % trudnoća. Escherichia coli jest najčešći uzročnik infekcije mokraćnog trakta te se može naći u 80% uzoraka urina, a slijede je gram-negativne bakterije te streptokok grupe B.

U svakom slučaju, za dijagnozu bakteriurije streptokokom grupe B potrebno je učiniti urinokulturu. Ukoliko je koncentracija streptokoka grupe B veća ili jednaka 10 na 5 CFU/ml, trudnicama bez kliničkih simptoma uroinfekcije (dakle s asimptomatskom bakteriurijom), kao trudnicama sa simptomima urinarne infekcija daju se odgovarajući antibiotici sukladno antibiogramu.

Nadalje, svaka žena s pozitivnom kulturom streptokokom grupe B u urinu (bez obzira na količinu kolonija) trebala bi dobiti u porodu profilaksu tijekom poroda kako bi se spriječila rana novorođenačka infekcija novorođenčeta ovom bakterijom. Trudnice koje nemaju simptome, a u urinokulturi imaju manje od 10 na 5 CFU/ml, ne bi smjele biti liječene antibioticima u trudnoći za eventualnu prevenciju nepovoljnih komplikacija kao što su pijelonefritis (upala bubrega), korioamnionitis (upala plodovih ovoja) ili prijevremeni porod.

Ujedno žene koje već imaju pozitivnu kulturu na BHS-B tijekom trudnoće (bilo u brisevima ili urinokulturi) ne bi trebale biti retestirane u trećem tromjesečju jer se pretpostavlja da su kolonizirane te u porodu trebaju dobiti antibiotsku profilaksu. Neliječena asimptomatska bakteriurija prije poroda povezana je sa većom učestalošću pojave pijelonefritisa, prijevremenog poroda, kao i niskom porodnom težinom novorođenčeta, a njihova se pojavnost znatno smanjuje antibiotskim liječenjem.

Cervicitis u trudnoći predstavlja čestu infekciju donjeg ginekološkog trakta koja zahvaća vrat maternice, a uzrokovana je različitim mikroorganizmima – između ostalog i streptokokom grupe B. Jedan od prvih simptoma je pojačan vaginalni iscjedak, iritacija rodnice, vaginalno krvarenje ili bol prilikom odnosa. Ukoliko se tijekom pregleda posumnja na upalu rodnice i vrata maternice, ginekolog će učiniti cervikalne briseve. Kada se u nalazu cervikalnih briseva na aerobne bakterije izolira BHS-B, ginekolog će upalu liječiti antibioticima prema antibiogramu.

Infekcija majke streptokokom grupe B može se manifestirati i kao korioamnionitis, endometritis, cistitis, pijelonefritis, ali i kao vrućica nakon poroda. Carski rez kod koloniziranih rodilja može se komplicirati postoperativnom infekcijom rane, zdjeličnom upalom te tromboflebitisom (upalom vena).

Infekcija novorođenčeta streptokokom grupe B

Kolonizacija rodnice trudnice streptokokom grupe B za vrijeme prolaza djeteta kroz porođajni kanal može izazvati kolonizaciju u novorođenčeta koja je glavni uzrok rane novorođenačke bolesti. Bakterija uzlaznim putem dolazi do majčinog genitalnog trakta te doseže amnijsku tekućinu, najčešće nakon prsnuća plodovih ovoja. Kada fetus aspirira kontaminiranu plodovu vodu, BHS-B doseže donji respiratorni trakt i napada plućne epitelne stanice, što može dovesti do upale pluća i respiratornog distres sindroma u prvih par sati iza poroda. Prosječna učestalost prijenosa streptokoka na novorođenče je oko 60%, a u oko 1-3% novorođenčadi koloniziranih majki dolazi do razvoja ranog oblika neonatalne infekcije. Do prijenosa uzročnika može doći i kroz intaktne plodove ovoje.

Mogućnosti prevencije

Prevencija kolonizacije majki u porodu dovodi do smanjenja učestalosti novorođenačke sepse, upale pluća i drugih komplikacija za 60-80%. Premda postoje istraživanja za pripravu cjepiva koje bi se davalo trudnicama, zasad je jedina postojeća preventivna mjera kemoprofilaksa. Široka uporaba intrapartalne antibiotske kemoprofilakse je značajno smanjila pojavnost rane bolesti novorođenčadi. U Hrvatskoj se preventivni pristup temelji na probiru kolonizacije streptokokom grupe B u trudnica između 35. i 37. tjedana trudnoće uzimanjem vaginalnog i rektalnog obriska.

Antibiotska profilaksa tijekom poroda (intrapartalna profilaksa) provodi se u trudnica s pozitivnom kulturom, onima koje su prethodno rodile dijete s infekcijom streptokokom grupe B, ili su tijekom trudnoće u urinu, tj. cervikalnom brisu imale BHB-S. Rodiljama se intravenski daje antibiotik za vrijeme poroda. Lijek izbora je penicilin, a rodiljama koje su alergične na penicilin se daje klindamicin. Za žene koje će biti podvrgnute planiranom carskom rezu intrapartalni antibiotici se ne preporučuju, čak i u slučaju kulture pozitivne na BHS-B. Naravno, izuzetak su visokorizična stanja.

Zaključak

Ukoliko je vaš test pozitivan na bakteriju Streptococcus agalactiae, to ne znači da ste bolesni ili da će vaše dijete biti zaraženo. To samo znači da postoji potencijalni rizik za infekciju novorođenčeta. U slučaju nedoumice otvoreno razgovarajte sa svojim ginekologom, obavezno mu recite ukoliko ste prethodno rodili dijete sa ranom streptokoknom infekcijom ili ste u prethodnoj trudnoći imali pozitivnu kulturu na streptokok grupe B. U rodilištu podsjetite medicinsko osoblje o svom "BHS-B statusu" kroz trudnoću te obavezno naglasite ako ste alergični na neke specifične lijekove. Vaše napomene će pomoći ginekološkom timu da osigura što bolju skrb tijekom poroda.