Nesanica i sindrom nemirnih nogu

Klasifikacija

Međunarodno priznata klasifikacija poremećaja spavanja i budnosti opširna je i precizna, ali, kao i sve druge klasifikacije, i ova je naporna i suhoparna. Za opću spoznaju o spavanju, ali i za liječničku praksu, presudno je razlučiti samo neke dijelove ove sistematizirane cjeline. Ako poremećaje spavanja i budnosti vidimo kao patofiziološku cjelinu koju ne bismo zamagljivali suvišnim detaljima, treba izdvojiti najbitnije, a to su:

• poremećaji uspavljivanja i održavanja spavanja - npr. nesanice
• poremećaji održavanja dnevne budnosti - npr. bolest spavanja narkolepsija i slična stanja te poremećaji disanja u spavanju tzv. apnejički sindrom u spavanju
• poremećaji spavanja povezani s pojedinim stadijima spavanja - u prvom redu mjesečarenje, noćni strah i noćno mokrenje
• poremećaji rasporeda budnost-spavanje - npr. poremećaji zbog smjenskoga rada i promjene vremenskih zona (jet lag)

Nesanica

Kad se navečer ne može zaspati, često se budi po noći ili se izjutra nepotrebno budi prije zore, a sve to prati i dojam loše prospavane noći s osjećajem neispavanosti preko dana, govorimo o nesanici. Nesanicu ubrajamo u poremećaje uspavljivanja i održavanja spavanja.

Učestalost nesanice

To je najčešći poremećaj spavanja. Uzimajući u obzir i povremenu nesanicu, koju je doživjela većina ljudi, učestalost ovog poremećaja spavanja je oko 50%. Ponavljana nesanica javlja se kod 20% populacije, a kontinuirana, teška nesanica kod 3-7%.

Uzroci nesanice

Uzroci nesanice su brojni. Najčešće je to posljedica psiholoških stanja, zatim psihijatrijskih bolesti, kroničnih tjelesnih bolesti, ponavljanih bolnih stanja, raznih ovisnosti (alkohol, droge), pretjeranog uživanja u osvježavajućim napitcima i sl.

Može li nesanica biti smrtonosna?

Nesanica nije smrtonosna, čak niti najteži oblici. Izuzetak su vrlo rijetki slučajevi obiteljske fatalne nesanice opisane u literaturi.

Mijenja li se učestalost nesanice s dobi?

Da, nesanica je češća u starijoj dobi i kod žena. Valja, međutim, razlučiti normalna stanja koja ostavljaju dojam nesanice. Već je rečeno da raspored budnosti i spavanja jako ovisi o dobi. Mala djeca trebaju oko tri godine da sinhroniziraju svoj ritam budnosti i spavanja s ciklusom dan-noć. Stoga je kod djece do kraja treće godine poremećeno spavanje normalna pojava i ne zahtijeva tretman. Adolescenti pokazuju prirodni pomak spavanja prema jutru, pa su često budni duboko u noć, a spavaju izjutra i prijepodne. Starije osobe prirodno pokazuju pomak spavanja prema početku noći pa zaspu rano navečer i stoga se probude izjutra rano. Kod starijih ljudi je i smanjena potreba za ukupnim spavanjem za približno jedan sat. Sve ovo ostavlja dojam nesanice, a radi se o normalnoj pojavi.

Kako dijagnosticiramo nesanicu?

Subjektivni simptomi: otežano uspavljivanje, često noćno buđenje, rano jutarnje buđenje, osjećaj neispavanosti, obilje snova. Za procjenu ozbiljnosti nesanice presudan je osjećaj dnevne pospanosti. Dnevna pospanost, osim u vrijeme ranog poslijepodneva, uvijek je znak da sa spavanjem nešto nije u redu. Većina onih koji pate od nesanice imaju problem uspavljivanja. Medicinski kriteriji otežanog uspavljivanja je pola sata od gašenja svjetla. Praksa, međutim, pokazuje da tzv. latenca uspavljivanja ne bi smjela biti dulja od deset minuta budući da je to vrijeme granično za subjektivni dojam dobrog spavanja izjutra.

Upitnici

Kako je subjektivna procjena nesanice, a i pospanosti preko dana, nepouzdana, postoje brojni standardizirani upitnici i ocjenske skale za budnost, pospanost i procjenu kvalitete spavanja. Odgovori na standardizirana pitanja u ovim upitnicima izražavaju se decidiranim stupnjevanjem pojedinih simptoma ili u tzv. analognom obliku na standardiziranoj skali za svako postavljeno pitanje.

Elektrofiziološke metode

To su posve objektivni načini za dijagnozu nesanice i ostalih poremećaja spavanja. Zasnovane su na polisomnografiji ili aktigrafiji. Polisomnografija je presudna. Ona egzaktno objektivizira sve bitne značajke spavanja: uspavljivanje, duljinu spavanja, kontinuitet, dubinu, cikličnost, pojavnost sanjanja povezanu s REM-om, patološke pokrete u spavanju, vegetativne funkcije (srčani ritam, respiraciju, pojavu erekcije). Po potrebi registriraju se pokreti tijela, položaji tijela u spavanju, specifični moždani potencijali u spavanju. Polisomnografija se, osim po noći, primjenjuje i preko dana po standardiziranom modelu za ocjenu fiziološke dnevne pospanosti (Multipli test latence uspavljivanja - MSLT, tj. Multiple Sleep Latency Test).

Aktigrafijom se služimo za dugoročno objektiviziranje dnevno-noćnih ritmova, koje ukazuje na izmjenjivost budnosti i spavanja. Elektronični uređaj koji sliči narukvici registrira razdoblja smirenja i aktivnosti, uvelike sukladno spavanju i budnosti. Ova je metoda osobito prikladna za dojenčad.

Liječenje nesanice

Nesanicu prvo pokušavamo regulirati, znači obuzdati promjenama navika i ponašanja. Prvi je korak saznati nešto o spavanju općenito. Tako se spontano izbacuju loše navike, a pojedinim simptomima, koji se često precjenjuju, daje pravi značaj. Stoga je pojam higijene spavanja za nesanicu značajan kao i opća zdravstvena higijena za prevenciju zaraze.

Liječenje nesanice lijekovima

Lijekove za nesanicu zovemo hipnotici. To su lijekovi različite kemijske strukture, no istog ciljnog djelovanja u mozgu. Zajedničko im je da pojačavaju djelovanje neuroprijenosnika GABA-e, koji je odgovoran za opće stišavanje neuronske podražljivosti, a na određenim mjestima u mozgu, vezujući se na tzv. GABA-benzodijazepinskom receptorskom kompleksu, mogu prouzročiti spavanje. Lijekove koji djeluju na te receptore nazivamo benzodijazepinskim receptorskim agonistima, a oni mogu biti benzodijazepinske i nebenzodijazepinske strukture.

Hipnotici benzodijazepinske strukture su dugo i dobro poznati kao lijekovi za smirenje i spavanje. Od njih su za spavanje bolji oni koji djeluju kratko, nemaju aktivnog metabolita, ne izazivaju dnevni mamurluk. Analogni lijekovi nebenzodijazepinske strukture, kao što je zolpidem, nešto su selektivniji za spavanje, s manje sedirajućih nuspojava.

Smiju li se lijekovi za spavanje uzimati neprekidno?

Ne smiju. Bitno je istaknuti da niti jedan lijek za spavanje, ma kako se činio djelotvornim, ne treba uzimati dugotrajno bez pauze. Razlog tomu je gubitak djelotvornosti lijeka, razvoj navike, kumulacija lijeka s neželjenom dnevnom sedacijom, nepovoljan utjecaj na kognitivne sposobnosti. Osobito je važno reći da je spavanje uz hipnotike slabije kvalitete unatoč dobrom dojmu. Stoga je važno, uz higijenska pravila spavanja, kombinirati relaksacijske tehnike navečer, koje mogu «premostiti» pauzu za hipnotik, a u vrijeme uzimanja lijeka smanjiti mu dozu i pojačati učinkovitost.

Može li se hipnotik zamijeniti kojim drugim lijekom?

Može, to je katkad i poželjno. Kad je dugotrajno liječenje nesanice neizbježno, a to je osobito slučaj kod simptomatskih oblika poremećenog spavanja psihijatrijskih bolesnika, poželjniji su određeni antidepresivi i neki noviji antipsihotici.

Nesanica zbog RLS-a (Restless Legs Syndrome – sindrom nemirnih nogu)

Ovaj oblik nesanice izuzetno je čest, no tek se odnedavno ispravno dijagnosticira i djelotvorno liječi. Nemirne noge su stanje koje zahvaća sve dobne skupine, no češće su kod starijih osoba, kada učestalost ovog poremećaja doseže 20%. To je neugodni osjet u nogama, kojega je ponekad teško definirati, a taj osjet uvjetuje neodoljivu potrebu da se noge miču. Ova je pojava najčešća i najjača, a većinom i isključiva, navečer kad se legne. Zbog toga pacijenti ne mogu zaspati. Novi dopaminergični lijekovi, kao što su ropinirol i mirapeksin, izvanredno su učinkoviti.