Prehrana bolesnika oboljelih od KOPB-a

Uvod

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je značajan javno-zdravstveni problem. Iako je dominantno bolest koja zahvaća pluća i otežava disanje, KOPB ima i puno pridruženih poremećaja. Tako se danas sve više govori o multi-morbiditetu u KOPB-u. KOPB se može spriječiti ali se ne može u potpunosti izliječiti. Cilj liječenja je smanjenje tegoba, poboljšanje kvalitete života i usporenje propadanja plućne funkcije i cjelovite funkcionalnosti organizma. Za postizanje tih ciljeva nije dovoljno liječiti samo oštećenje pluća već i sve ostale komponente bolesti.

Upala u KOPB-u

KOPB nastaje uslijed oštećenja pluća izazvanog kroničnom upalom uzrokovanom trajnom izloženošću štetnim česticama i plinovima u udahnutom zraku. Kako je temelj bolesti kronična upala koja zahvaća pluća ali se i širi na druge organske sustave, smirivanje sustavnog upalnog odgovora je temelj liječenja bolesti. Prijašnja iskustva s drugim kroničnim sustavnim upalnim bolestima u prvom redu aterosklerozom su ukazivala na mogućnost modifikacije upalnog odgovora izmjenom načina prehrane. Povećan unos zasićenih masnih kiselina pogoduje nastanku upalnog odgovora u organizmu. Nasuprot tomu, poli-nezasićene masne kiseline koje se nalaze u mediteranskoj prehrani dokazano djeluju na smanjenje koncentracije pro-upalnih tvari koje su povišene u KOPB. Epidemiološke studije ukazuju na smanjenu pojavnost KOPB-a u populacijama u čijoj se prehrani nalazi više poli-nezasićenih masnih kiselina i stupanj oštećenja plućne funkcije pri jednakoj izloženosti duhanskom dimu korelira s unosom polinezasićenih masnih kiselina. Oksidativni stres uzrokovan udisanjem štetnih tvari dovodi do pojačanog oštećenja plućne funkcije. Organizmu je za borbu s oksidativnim stresom neophodan unos dovoljne količine antioksidansa, dominantno vitamina koji se nalaze u svježem voću i povrću. Iz tog razloga se kod svih bolesnika s KOPB-om preporuča balansirana prehrana bogata poli-nezasićenim masnim kiselinama uz što više svježeg voća i povrća. 

Proteinsko-energetska pothranjenost u KOPB-u

Za pravilnu funkciju organizma neophodno je održati energetski unos sukladan potrebama organizma kao i unošenje dovoljnih količina tvari koje služe izgradnji i osiguranju funkcije organizma. Narušavanje tog balansa se naziva proteinsko-energetska pothranjenost i česta je pojava u KOPB-u. Ona se nalazi kod 25-40% oboljelih ovisno o ispitivanoj skupini i češća je kod težih bolesnika. Najveći problem je gubitak mišićne mase do kojeg dolazi zbog brojnih patofiziološki mehanizama. Najznačajniji mehanizmi su sustavna upala, hipoksemija pri jelu, gubitak teka, depresija te utjecaj pojedinih lijekova i same bolesti na metabolizam bolesnika. Stupanj pothranjenosti se tradicionalno iskazuje indeksom tjelesne mase (ITM – tjelesna težina u kilogramima podijeljena s kvadratom visine izražene u metrima). ITM<21 kg/m² definira pothranjenost. Kod bolesnika s KOPB-om je neophodno pratiti ITM ali je također bitno i pratiti kretanje tjelesne težine jer svaki nenamjerni gubitak tjelesne mase upozorava na rizik nastanka takozvane „plućne kaheksije“. Naime u KOPB-u poznajemo više različitih fenotipova bolesti i dok je kod nekih izražena pothranjenost koja se jasno vidi u ITM, kod drugih je gubitak mišićne mase maskiran nakupljanjem masti koja u funkcionalnom smislu samo pogoršava stanje i prognozu bolesnika. 

Mišićna disfunkcija u KOPB-u

Gubitak mišićne mase i funkcije je značajan poremećaj koji dovodi do pogoršanja općeg stanja bolesnika, kvalitete života i lošijeg ishoda liječenja. Kombinacija smanjene dostupnosti kisika i smanjene pokretljivosti u KOPB-u dovodi do metaboličkih izmjena u mišićnim vlaknima. Tako izmijenjeni mišići za svoj rad troše znatno više energije uz slabiji mehanički učinak pri istom utrošku energije. Te promjene zahvaćaju sve mišiće organizma a najizraženije su u mišićima koji su neophodni za disanje. Tako se zatvara krug sve lošije funkcije dišne muskulature što dovodi do slabije oksigenacije i dodatno pogoršava funkciju mišića. Navedena povećana energetska potrošnja dovodi do daljeg pogoršanja energetskog balansa organizma. Uz osiguravanje maksimalne moguće temeljne terapije KOPB-a s ciljem odgovarajuće oksigenacije organizma i održanja fizičke aktivnosti, balansirana prehrana uz unos dovoljne količine bjelančevina pomaže u očuvanju mase i funkcije mišića. Kod bolesnika koji su već izgubili mišićnu masu i funkciju pokazan je povoljan učinak dodavanja određenih elemenata prehrane koji stimuliraju izgradnju mišićne mase kao što su derivati pojedinih aminokiselina.

Gubitak koštane mase

Kronična upala, primjena kortikosteroida u liječenju KOPB-a i manjak vitamina D uz smanjenu fizičku aktivnost pogoduju nastanku osteoporoze u bolesnika s KOPB-om. Posljedične patološke frakture torakalnih kralješaka dovode do smanjenja volumena prsnog koša i dalje degradacije plućne funkcije

Utjecaj egzacerbacija KOPB-a

Akutna pogoršanja (egzacerbacije) KOPB-a ukazuju na povećani rizik kod oboljelih. Osim utjecaja na plućnu funkciju, ona dovode do smanjene oksigenacije organizma, smanjenja fizičke aktivnosti i smanjenja unosa hrane što sve pogoduje pogoršanju energetskog balansa.

Procjena nutritivnog statusa

Dok je kod većine bolesti idealni ITM 20-25 kg/m², u KOPB-u je već pad ITM ispod 25 kg/m² pokazatelj povećanog rizika pobolijevanja i smrtnosti. Zbog toga je neophodno redovito pratiti ITM i intervenirati već kod prvih znakova gubitka tjelesne mase. Kako je KOPB već po svojoj patofiziologiji rizik za nastanak pothranjenosti, uz poznavanje utjecaja pojedinih elemenata prehrane na sustavnu upalnu aktivnost u KOPB-u potrebno je osigurati zdravu prehranu već i prije pojave evidentne pothranjenosti. Puno je lakše spriječiti gubitak tjelesne i mišićne mase nego ga nadoknaditi kad jednom do njega dođe. Također je potrebno na vrijeme otkriti bolesnike kod kojih je gubitak mišićne mase kamufliran povećanjem masti (uslijed inaktivnosti i energetski bogate nekvalitetne prehrane). Kod tih bolesnika ITM može biti uredan ili čak i povišen ali je funkcionalni status organizma narušen što se najbolje vidi u ograničenju fizičke aktivnosti. To se može otkriti procjenom stupnja podnošenja napora a kvantificirati jednostavnim testom hoda tijekom 6 minuta kojim se prema duljini prijeđenog puta određuje funkcionalni kapacitet organizma. Osobitu pozornost je potrebno posvetiti bolesnicima s učestalim egzacerbacijama jer su one često uzrok ubrzanog gubitka tjelesne mase. Kod tih bolesnika provođenje nutritivne potpore dokazano dovodi do boljeg uspjeha liječenja egzacerbacije, skraćivanja trajanja bolničkog liječenja kao i smanjena učestalosti egzacerbacija

Nutritivna potpora u KOPB-u

Kad smo analizirali uzroke i načine otkrivanja pothranjenosti u KOPB-u, na redu su i preporuke kako intervenirati u cilju prevencije i korekcije plućne kaheksije:

• Hranu koja je izvor proteina: meso, riba, jaja, mlijeko i mliječni proizvodi (jogurti, svježi i zrnati sir, polutvrdi i tvrdi sirevi), grah, leća, slanutak, bob, orašasti plodovi i sjemenke treba unositi barem u dva obroka, tj. dva puta dnevno.
• Hranu izvor složenih ugljikohidrata (škroba, vlakana): kruh i peciva, krumpir, batat, tjestenina, riža, kukuruzna krupica, ječam, heljda, proso i ostale žitarice treba uključiti u svaki glavni obrok.
• Hranu izvor jednostavnih šećera: kolači, slatkiši, čokoladice, gazirani i negazirani sokovi, voda s okusom treba konzumirati što rjeđe, samo u posebnim prigodama.
• Voće i povrće treba što više uključiti u prehranu, cilj je 5 serviranja voća i povrća dnevno, najbolje je koristiti svježe pa smrznuto a rjeđe konzervirano.
• Visokoenergetsku hranu bogatu mastima (grickalice – čipsevi i sl., pržena hrana), šećerima (gazirana pića, sokovi, slatkiši) ili hranu bogatu mastima i šećerima (čokolade, keksi, kremasti kolači i sl.) koja sadrži puno kalorija ali ne opskrbljuje tijelo neophodnim tvarima treba izostaviti iz prehrane, osobito ukoliko je poželjan gubitak masne mase tijela.

Posebni problemi i rješenja

• Ukoliko zaduha ometa uzimanje obroka preporuča se jesti veći broj manjih obroka ali nikako ne smanjivati ukupni unos hrane.
• Suhoća usta je čest problem u KOPB-u zbog čega se preporuča jesti mekšu i sočniju hranu, žvakati gume za žvakanje ili koristiti voćne bombone a postoje i pastile ili sprejevi koji pospješuju lučenje sline.
• Promjena okusa hrane u ustima se može spriječiti redovitim ispiranjem usta nakon primjene inhalacijske terapije osobito kortikosteroida. Uz to je neophodno održavati dobru oralnu higijenu i eksperimentirati s jače začinjenom hranom.

Dodatni savjeti kod gubitka tjelesne mase

• Povećati unos punomasnih namirnica ili visokoenergetske hrane bogate „dobrim masnoćama“ (punomasno mlijeko i jogurte, vrhnje, šlag, orašaste plodove), šećerima (sokovi, marmelade, med) ili masnoćama i šećerima (čokolada, sladoled, kolači, puding, topla čokolada).
• Dodati maslac ili margarin u povrće na lešo ili pire, krumpir, jaja ili pečeni kruh
• Dodati u prehranu med i marmeladu, vrhnje, tvrde i krem sireve u omlete, juhe, tjestenine, umake ili na salate, majonezu i hranjive napitke (voćni frape, mliječni frape, vruća čokolada, cijeđeni voćni sokovi).

Dalji gubitak mase unatoč provedbi gore navedenih zahvata

• Potrebno se javiti liječniku za procjenu potrebe za primjenom dodataka prehrani. Medicinska prehrana u vidu specijaliziranih dodataka prehrani uz neophodni energetski unos osigurava i potrebne količine specifičnih nutrijenata koji su određeni prema prije navedenim patofiziološkim osobitostima KOPB-a.
• Takva prehrana osigurava dodatnu količinu energije, proteina, vitamina i mineralnih tvari te se obično uzima kao dodatak uobičajenoj prehrani, a ne kao zamjenski obroci. Uz neophodne vitamine i minerale sadrži i derivate aminokiselina koji stimuliraju izgradnju mišića i poboljšavaju njihovu funkciju.
• Kako se ti nadomjesci uzimaju dulje vrijeme, da bi se izbjegla prezasićenost i averzija prema pojedinom pripravku, poželjno je kombinirati preparate različitih okusa kao i njihova primjena u kombinaciji s drugim namirnicama (pomiješane s voćem, u obliku sladoleda i slastica).
• Tijekom plućne rehabilitacije se preporuča redovito koristiti propisane dodatke prehrani kako bi se izbjegao gubitak na tjelesnoj masi i potpomogao oporavak funkcije organizma.
• Primjena dodataka prehrani se treba provoditi uz redovitu kontrolu liječnika za procjenu pravilne primjene, doziranja i eventualnog prekida potrebe za njihovom primjenom.

Zaključak

KOPB je kronična bolest koja zahvaća pluća i cijeli organizam. Proteinsko-energetska pothranjenost je česta u KOPB-u i uzrokuje značajno pogoršanje funkcionalnog statusa organizma uz povećanje pobola i smrtnosti. Pravovremenim otkrivanjem i liječenjem se može spriječiti pojava pothranjenosti i korigirati metabolički status organizma uz povoljne učinke na tijek bolesti. Nutritivna intervencija uz savjet o pravilnoj prehrani se preporuča kod svih oboljelih od KOPB-a. Nadalje je potrebno redovito procjenjivati nutritivni status bolesnika i korigirati stupanj nutritivne intervencije prema rezultatima procjene. Ukoliko se dijetetskim savjetom ne uspije spriječiti nastanak proteinsko-energetske pothranjenosti preporuča se uvođenje specijaliziranih dodataka prehrani koji uz korekciju energetskog disbalansa osiguravaju i odgovarajući unos neophodnih nutrijenata i ispravljanje dijela patofizioloških poremećaja u KOPB-u. Njihovo uvođenje i praćenje učinka se treba provoditi pod nadzorom liječnika.