Simptomi i dijagnoza GERB-a

Zbog čega dolazi do gastroezofagelane refluksne bolesti?

Povrat želučanog sadržaja u usta se povremeno može javiti kao fiziološki mehanizam, ali ako ovo stanje postaje učestalo, te je praćeno i drugim simptomima, dolazi do narušavanja kvalitete života te zahtjeva gastroenterološku obradu oboljelog. Patofiziološki se nastanak bolesti dovodi u vezu s više mehanizama. Jedan od njih je vezan uz peristaltičke valove koji su javljaju kod gutanja, a omogućavaju prolaz hrane u niže dijelove probavnog sustava (želudac). Kod oboljelih od GERB-a su rjeđi nego u zdrave populacije. Nadalje, kod istraživanja koja su provedena na životinjskim modelima prikazan je i povrat žučnih sokova kao uzrok nastanka GERB-a. Ako nastane hijatalna hernija (najčešće uslijed disrupcije donjeg jednjačkog sfinktera), neizbježan je razvoj GERB-a.

Treba naglasiti kako je inače tlak donjeg jednjačkog mišića 10-30 mmHg, a u GERB-u je manji od 10 mmHg, čime se objašnjava fenomen povrata sadržaja u usta i gornje dišne putove. Žgaravica se javlja obično 30-60 minuta nakon obroka. Važno je napomenuti da se stupanj oštećenja sluznice jednjaka ne može dovesti u vezu sa simptomima koje oboljeli ima.

Astma, kronični kašalj ili laringitis kao najčešći ekstraezofagealni simptomi GERB-a, nastaju izravnim oštećenjem sluznice jednjaka kiselinom i pepsinom koji su uobičajen želučani sadržaj. Iako je pojavnost GERB-a visoka, a u zapadnoj populaciji obolijevaju češće muškarci bijelci (ukupna pojavnost 20-40 %), mortalitet od ove bolesti je nizak. Ipak, interes za ovim stanjem je u porastu, jer se dovodi u vezu sa prekanceroznom lezijom – tzv. Barrettovim jednjakom – te sa sve učestalijom pojavnosti adenokarcinoma jednjaka.

Klinička prezentacija GERB-a

Spektar simptoma koji prate ovo stanje je velik i može se podijeliti u tri osnovne skupine: (I) tipični simptomi, (II) atipični simptomi te (III) alarmantni simptomi.

Tipični simptomi su žgaravica, regurgitacija kiselog sadržaja i podrigivanje. S druge strane, atipični simptomi se mogu podijeliti s obzirom na anatomsku lokalizaciju, pa razlikujemo sljedeće:

• simptomi od strane grla i nosa: promuklost, kronični kašalj, halitoza (neugodan zadah), hipersalivacija (pojačano lučenje sline), kronični laringitis, dentalne erozije
• simptomi vezani za prsni koš: apneja pri spavanju, odinofagija (otežano gutanje), štucanje, bol u prsima
• simptomi od strane dišnog sustava: kronični kašalj, astma, upala pluća, plućna fibroza
• simptomi od strane kardijalnog sustava: bol iza prsne kosti koja imitira anginoznu bol
• simptomi od strane želuca: mučnina, nadutost, brzo zasićivanje, epigastrička bol

Alarmantni simptomi su bolno i otežano gutanje (disfagija), krvarenje, anemija, kao i gubitak tjelesne težine. Valja naglasiti kako alarmantni simptomi zahtjevaju hitnu gastroenterološku obradu.

Ne treba zaboraviti da postoje i fiziološka stanja koja se dovode u vezu s nastankom GERB-a, kao što su trudnoća (mehanizam djelovanja se očituje u porastu intraabdominalnog tlaka), debljina (također porast intraabdominalnog tlaka), koronarna bolest kod koje se koriste nitrati (dovode do opuštanja donjeg jednjačkog sfinktera), šećerna bolest (dovodi do dužeg zastoja hrane u želucu i posljedično produljenog pražnjenja želuca), duodenalni vrijed i/ili stenoza, maligna bolest želuca (otežano pražnjenje), reumatoidni artritis i druge degenerativne bolesti koštanog sustava (napose uslijed terapije antireumaticima).

Dijagnoza GERB-a

Postoji razrađen plan dijagnostike gastroezofagealne refluksne bolesti. Osnovni i prvi korak jest ispravno uzeta anamneza od oboljelog – dakle, važno je saznati koliko se učestalo javljaju simptomi pečenja iza prsne kosti, koliko često se viđa povrat sadržaja u usta, koliko dugo traju navedene tegobe, ometaju li kvalitetu života, u koje se doba dana ili noći javljaju, jesu li povezani sa uzimanje određene vrste hrane i slično.

Sljedeći je korak ezofagogastroduodenoskopija (EGDS). Ova je pretraga (iako neugodna za oboljelog) u principu "zlatni standard" u dijagnostici svih oboljenja jednjaka, želuca i dvanaesnika. Izvodi se u ambulantnim uvjetima, a može se olakšati lokalnom primjenom anestetika. Novim endoskopskim uređajima možemo posvijetliti promatranu sluznicu i mijenjati crvene, zelene i plave filtre u spektralne "narrow-band" filtre koji omogućuju detaljnu analizu sluznice s otkrivanjem intestinalne metaplazije i displazije visokoga stupnja, a koje su onda predmet različitih operativnih zahvata. EGDS se izvodi kod onih bolesnika kod kojih nije došlo do poboljšanja stanja i nestanka simptoma uključenjem inhibitora protonske pumpe u terapiju, potom kod bolesnika sa alarmantnim simptomima, te kod svih bolesnika starijih od 40 godina.

EGDS se često nadopunjuje uzimanjem biospija sluznice zahvaćene promjenama koje se upućuju patologu na analizu, ili uzimanjem obriska četkicom kod oboljelih na terapiji antikoagulantnim lijekovima, pa sa ovaj uzorka dostavlja citologu na analizu. Uzorci su od velike važnosti, jer će nam otkriti postoji li kod oboljelog infekcija bakterijom Helicobacter pylori (koja zahtjeva antibiotsko liječenje), postoji li promjena na sluznici koje su predstadij komplikacija GERB-a (kao što je Barrettov jednjak) ili postoje li čak promjene koje govore u prilog razvoja maligne bolesti. Ponekad će se nakon učinjene EGDS, oboljelom postaviti dijagnoza NERB-a, koja označava neerozivnu refluksnu bolest. Kod ovoga su stanja prisutni simptomi GERB-a, ali nije dokazano oštećenje sluznice jednjaka.

Radiološki pregled (akt gutanja) se može predložiti bolesnicima koji ne pristaju na EGDS, a inače koristi u dijagnostici postojanja hijatalne hernije, ahalazije (ljevkasto suženje donjeg jednjačnog sfinktera), te skraćenja distalnog dijela jednjaka.

Test inhibitorima protonske pumpe koristimo kod mlade populacije i kod bolesnika koji ne pristaju na endoskopsku pretragu. Izvodi se tako da se sedam dana uzima IPP u dvostrukoj dozi. Ako se simptomi GERB-a smanje za 75 % (subjektivna procjena oboljelog) test se smatra pozitivnim, a osjetljivost mu je 83 %. Još jednom je važno napomenuti da je test ograničen na populaciju mlađu od 40 godina i to u slučaju kad ne postoje alarmantni simptomi.

pH-metrija jednjaka se provodi kod bolesnika s atipičnim simptomima ili kod onih kod kojih je nužna antirefluksna operacija. Mjeri se postotak vremena od ukupnog promatranog vremena (24 sata), u kojem je pH jednjaka manji od 4. Refluks se označava kao blagi ako je postotak vremena 10-20 %, manji od 4, a veći postotak ujedno znači i teži oblik refluksa.

Klasifikacija GERB-a

Za klasifikaciju stupnja oštećenja sluznice jednjaka, u kliničkoj se praksi koriste dvije klasifikacije:

1. Los Angeles klasifikacija koja koristi oznake A, B, C, D, pri čemu oznaka "A" predstavlja najblažu formu bolesti;
2. Savary-Miller klasifikacija koja se označava stupnjevima od I-IV, gdje se stupnjem "I" označava najblaža forma bolesti.

Glavni ciljevi u liječenju

Glavni su terapijski ciljevi osloboditi bolesnika simptoma, spriječiti nastanak komplikacija bolesti te održati dugotrajnu remisiju. Tri su načina terapijskog zbrinjavanja GERB-a: (I) nefarmakološki, (II) farmakološki i (III) kirurški.

Nefarmakološka terapija predstavlja osnovni korak u liječenju i zahtjeva promjenu životnih navika. Savjetuje se više jednostavnih mjera kao nadopuna medikamentoznoj terapiji. Preporuča se podići uzglavlje prije spavanja, prestanak konzumacije alkohola i gaziranih pića, kao i izostavljanje crne kave i pušenja. Nadalje, savjetuje se izbjeći veće tjelesne napore, redovito uzimanje manjih obroka hrane više puta na dan, izbjegavanje ležećeg položaja barem tri sata nakon jela, smanjenje tjelesne težine, kao i izbjegavanje nošenja uske odjeće.

Farmakološka terapija, tj. liječenje inhibitorima protonske pumpe (IPP) najčešće se preporučuje u dvije sheme: dvostruke doze IPP 1-2 tjedna ili standardne doze 4 tjedna. Ukoliko simptomi ne prestanu, terapija se može produžiti još 1-2 tjedna, a ako i dalje nema poboljšanja, nužna je endoskopska obrada. Bolesnike s NERB-om te one s blagim oblicima erozivnog GERB-a (Los Angeles A i B) liječimo standardnim dozama IPP-a. Nakon inicijalne terapije u trajanju od 4 do 8 tjedana, ovisno o endoskopskom nalazu, prestajemo s terapijom. Većina tih bolesnika neće imati ponovne refluksne tegobe. No, ako se one ipak pojave, ponavljamo terapiju u istoj dozi i trajanju. Ako se tijekom godine pojavi relaps bolesti, može se pristupiti "on demand" terapiji. Ako se pak često javljaju refluksne smetnje, nakon druge primjene lijeka, odlučujemo o dugotrajnoj terapiji, šest ili više mjeseci ovisno o kontroli simptoma, polovičnom dozom IPP-a. Bolesnici s dugotrajnom refluksnom bolesti i čestim relapsima bolesti te oni sa srednje teškim i teškim promjenama jednjaka (Los Angeles C i D) zahtijevaju dvostruke ili više doze IPP-a. Nakon izlječenja lezija terapiju treba nastaviti kontinuirano nižim dozama lijeka (standardnim ili polovičnim), odnosno onim dozama koje kontroliraju simptome. Naime, ako ne nastavimo terapiju IPP-om, česti su relapsi i komplikacije bolesti.

Kirurško liječenje GERB-a se izvodi laparaskopski, postupkom koji se naziva Nissen fundoplikacija – ukratko, proksimalni dio želuca "veže se u petlju" oko distalnog, donjeg, intraabdominalnog dijela jednjaka, se te tako napravi nova antirefluksna barijera. Indicirana je u bolesnika koji ne uspijevaju uz terapiju inhibitorima protonske pumpe suprimirati atipične simptome, zatim kod težih oblika GERB-a u pacijenata koji ne žele doživotnu medikamentoznu terapiju, te u onih osoba koje imaju veliku hijatalnu herniju i trajnu regurgitacije usprkos medikamentoznoj terapiji.

Terapija u trudnoći

Glavni savjeti kod terapijskog pristupa u trudnoći su promjena životnih navika te uzimanje više manjih obroka na dan (posljednji najkasnije 3 sata prije spavanja), kao i podignuti uzglavlje. Nadalje, valja izbjegavati dugotrajnu upotrebu antacida i sukralfata, te visokih doza magnezij trisilikata i antacida koji sadrže natrijev hidrogenkarbonat (sodu bikarbonu). Mogu se koristiti H2 antagonisti (ranitidin – kategorija sigurnosti B) te omeprazol (kategorija sigurnosti B).

Važnost ranog prepoznavanja bolesti i moguće komplikacije

Znanstveno je utemeljena povezanost između neliječenog i neprepoznatog GERB-a te razvoja Barrettovog jednjaka kao prekancerozne lezije, a potom i adenokarcinoma jednjaka, kao najozbiljnije posljedice. Također se dovodi u vezu sa oboljenjima ekstraezofagealnih organa kao što su bronhalna astma, laringitis, otitis, sinusitis, apneja u spavanju, itd. Od komplikacija još valja nabrojati strikture jednjaka, a bolesti kao što su sklerodermija i sistemska skleroza mogu pojačati simptome GERB-a.