Ulkus i Helicobacter pylori

Helicobacter pylori kao uzročnik ulkusa

Helicobacter pylori (H. pylori) je gram-negativna, spiralna bakterija koju su 1983. godine otkrili australski liječnici B. Marshall i R. Warren te za njeno otkriće dobili Nobelovu nagradu 2005. godine. Prirodno i za sada osnovno prebivalište H. pylori je sluznica ljudskog želuca (iako su ga neki istraživači našli i u želucu nekih životinja). Ova bakterija opstaje u kiselom okolišu želuca zahvaljujući sposobnosti da stvara amonijak koji može erodirati sluzničnu barijeru. Citotoksini i mukolitički enzimi koje stvara H. pylori igraju važnu ulogu u oštećenju sluznice i posljedičnom nastanku vrijeda. Čak 70% bolesnika s ulkusom želuca ima infekciju ovom bakterijom te preko 95% bolesnika s ulkusom dvanaesnika. Infekcija s bakterijom H. pylori igra i značajnu ulogu u razvoju tumora želuca, a povezana je i s rijetkim tipom limfatičkog tumora koji se naziva MALT limfomom; shodno tome ga je Svjetska zdravstvena organizacija 1994. godine svrstala H. pylori u prvu skupinu karcinogena.

Epidemiologija infekcije ovom bakterijom se mijenjala posljednjih desetljeća a trenutno ju karakterizira progresivno smanjenje pojavnosti (20-30% u razvijenim zemljama te preko 50% u većini zemalja u razvoju). Rasprostranjenost infekcije H. pylori u zemljama niskog higijenskog standarda može doseći gotovo 100% (primjerice, 96% u Alžiru, 85% u Nigeriji, 81% u Indiji). Prosječna stopa rasprostranjenosti infekcije H. pylori među pučanstvom Hrvatske u dobi između 20 i 70 godina iznosi između 60,4% i 68%. U Međimurju je to npr. 68,9%, u Krapinsko-zagorskoj županiji 78,8%, u Koprivnici 72,2%, u Varaždinu 76,8%, a u Zadarskoj županiji 66%. Poznato je nekoliko načina prijenosa zaraze: oralno-oralnim, fekalno-oralnim putem (kod osoba sa lošim higijenskim navikama), gastro-oralnim putem, preko povraćenog sadržaja, uporabom nedovoljno sterilnih endoskopskih i stomatoloških instrumenata, ili pak kontaminiranom vodom i hranom.

Uloga nesteroidnih reumatika i drugih čimbenika

U nastanku ulkusa posebno je opasna kombinacija infekcije bakterijom H. pylori s pušenjem, prekomjernim konzumiranjem alkohola i pržene hrane, korištenjem lijekova poput nesteroidnih reumatika jer dolazi do kontinuiranog oštećenja sluznice želuca.

Nesteroidni antireumatici odgovorni su za nastanak ulkusa kod bolesnika bez dokazane infekcije bakterijom H. pylori. To su lijekovi koji se primjenjuju u brojnim indikacijama, a problem je i sve veća dostupnost (kupovina bez recepta). Rizik razvoja ulkusne bolesti zavisi o vrsti nesteroidnog antireumatika, dozi i duljini trajanja liječenja.

Osim toga, istraživanja pokazuju da od duodenalnog ulkusa češće obolijevaju mladi muškarci a od želučanog vrijeda starije žene. Nastanak ulkusa se povezuje i s nekim drugim infekcijama (osim H. pylori), bolestima i stanjima poput cistične fibroze, ciroze jetre, Crohnove bolesti, HIV-infekcije i drugo.

Simptomi i dijagnoza ulkusne bolesti

Tipičan simptom želučane ulkusne bolesti jest "nagrizajuća bol" u području žličice koja se javlja neposredno nakon jela. Ulkus dvanaesnika obično je kronična bolest koja se ponavlja, a karakterizira ju žgaravica i probadajuća bol u žličici. Obično se simptomi javljaju dva do pet sati nakon obroka, na tašte, te noću između 23 sata i 2 sata ujutro kada je sekrecija kiseline u želucu najizraženija. Bol popušta nekoliko minuta poslije uzimanja hrane ili antacida, da bi se ponovno javila nakon kraćeg vremenskog perioda.

Niz drugih simptoma koji mogu biti povezani s ulkusnom bolešću su nedostatak apetita, neobjašnjiv gubitak težine, osjećaj nadutosti, mučnina i povraćanje, podrigivanje i žgaravica. Moguće komplikacije ulkusne bolesti su krvarenje i perforacija ulkusa. Dijagnoza se temelji se na kliničkoj slici, endoskopskom dokazivanju ulkusne bolesti te histološkoj analizi.

Endoskopija gornjeg dijela probavnog trakta predstavlja postupak kojim liječnik uz pomoć endoskopa vizualizira izgled sluznice jednjaka, želuca i dvanaesnika te uzima promijenjeni komadić sluznice želuca (bioptat) kako bi se napravili testovi na H. pylori (brzi test ureaze, histologija ili kultura bakterije H. pylori). S obzirom da nije moguće podvrgnuti endoskopiji sve bolesnike sa simptomima ulkusne bolesti, dijagnostika se može započeti testiranjem infekcije H. pylori putem krvi, stolice ili izdisajnog testa kod bolesnika s tipičnim simptomima, a bez značajne anemije, znakova krvarenja iz probavnog trakta ili gubitka na tjelesnoj težini (odnosno bez tzv. alarmantnih simptoma).

Neinvazivni testovi za dokaz H. pylori

Krvni-serološki testovi kojima se dokazuje postojanje specifičnih protutijela na H. pylori može sugerirati aktivnu upalu, no on može biti pozitivan i mjesecima (pa čak i godinama) nakon uspješne eradikacije bakterije H. pylori. Upravo zbog toga on nije pouzdan te se ne može koristiti za kontrolu uspješnosti eradikacijske terapije.

Urea izdisajni test je jednostavna, neinvazivna i bezbolna metoda koja se lako izvodi čak i kod djece. Koristi se za dokazivanje akutne infekcije bakterijom H. pylori i kontrolu uspješnosti eradikacijske terapije. Test se temelji na svojstvu bakterije da razgrađuje mokraćevinu (ureju) pomoću enzime ureaze na ugljični dioksid i amonijak. Lažno negativni rezultati mogući su u slučaju nedavnog uzimanja antibiotika ili istodobne terapije inhibitorima protonske pumpe, zbog čega je potrebno kontrolni test odgoditi za najmanje četiri tjedna nakon antibiotske terapije ili tjedan dana nakon terapije IPP-om.

Test iz uzorka stolice na H. pylori određuje prisutnost antigena, to jest dijela stanične membrane same bakterije u ispitivanom uzorku stolice određenog pacijenta. Specifičnost testa je dosta visoka, a osjetljivost testa je nešto slabija, odnosno negativan test sa sigurnošću ne isključuje prisutnost infekta.

Liječenje

Lijekovi za liječenje ulkusa mogu se podijeliti u dvije skupine:

1. Lijekovi koji djeluju tako da smanjuju izlučivanje želučane kiseline: antacidi, inhibitori protonske pumpe i antagonisti histaminskih H2 receptora
2. Lijekovi koji djeluju citoprotektivno: analozi prostaglandina, preparati bizmuta i sukralfat

Ukoliko postoji infekcija bakterijom H. pylori, liječenje se započinje prvom linijom kombinirane trojne terapije koja sadrži protusekretorni lijek, obično inhibitor protonske pumpe koji smanjuje lučenje želučane kiseline, uz dva antibiotika: amoksicilin i klaritromicin. U područjima gdje je zabilježen visoki stupanj rezistencije na klaritromicin (veći od 20%), preporučuje se zamjena s metronidazolom, tetraciklinima ili bizmut salicilatom.

Kod bolesnika kod kojih su nesteroidni antireumatici odgovorni za nastanak ulkusa savjetuje se prestanak korištenja tih lijekova ukoliko je moguće, a kod bolesnika koji moraju nastaviti s terapijom savjetuje se korištenje inhibitora protonske pumpeu svrhu zaštite želuca.