Čir na dvanaestercu

Anatomija i fiziologija

Dvanaesnik (duodenum, dvanaesterac) je početni dio tankog crijeva koji se nastavlja na želudac. Želučana kiselina i enzim pepsin razgrađuju hranu u želucu (kiselina u želucu vrlo je jaka te ima pH manji od 2). Između želuca i duodenuma nalazi se prstenasti mišić (sfinkter pilorusa) koji sprječava prolazak hrane iz želuca u dvanaesnik prije nego što se probavi. Prilikom prelaska himusa (hrane probavljene u želucu) u duodenum, himus se mora neutralizirati, budući da bi prekiseli sadržaj oštetio tanko crijevo. 

Probavni sokovi gušterače spajaju se s kanalima žučovoda i ulijevaju u dvanaesnik kroz tanki otvor, tzv. papilu Vateri. Probavni sokovi gušterače odgovorni su za neutralizaciju želučanog sadržaja. Neravnoteža prethodno spomenutih čimbenika doprinosi nastanku ulkusa. Ulkus koji se nalazi na prednjoj stijenci duodenuma može dovesti do perforacije (pucanja), dok na zadnjoj stijenci češće dolazi do prodiranja prema gušterači ili do krvarenja.

Duodenalni ulkus može se javiti u svakoj životnoj dobi, ali je češći kod mlađih i osoba srednje životne dobi (između 20 i 45 godina). Češći je kod muškaraca, a u posljednje vrijeme je u porastu i kod žena.

Uzrok nastanka čira

Iako se danas mnogo zna o mehanizmima koji doprinose nastajanju duodenalnog ulkusa, njegova je patogeneza ipak nedovoljno jasna. Znanstveno je dokazano da sekrecija želučane kiseline (klorovodična kiselina, HCl) ima značajan utjecaj na nastajanje duodenalnog ulkusa, ali faktori koji utječu na osjetljivost duodenalne sluznice nisu još definitivno proučeni. 

Pušenje cigareta izrazito je važan faktor u povećanju frekvencije nastajanja duodenalnog ulkusa, slabijeg odgovora ulkusa na terapiju i povećanog mortaliteta bolesnika s duodenalnim ulkusom. Ovaj porok ne povećava sekreciju HCl-a, već se za povećanu incidenciju nastajanja duodenalnog ulkusa kod pušača pretpostavlja da cigarete inhibiraju sekreciju gušteračnih bikarbonata, koji normalno neutraliziraju kiseli želučani sadržaj.

Genetski čimbenici također su značajni u nastajanju duodenalnog ulkusa, što potvrđuje i njegovo češće pojavljivanje u obiteljima u kojima je bilo ulkusa. Kolonizacija bakterijom Helicobacter pylori (HP) u želucu prisutna je u 90-100 % bolesnika s duodenalnim ulkusom. Ovo navodi na potencijalnu ulogu HP-a u patogenezi nastajanja duodenalnog ulkusa.

Simptomi

Najčešći simptom duodenalnog ulkusa je bol, koja se najčešće manifestira u obliku oštrih probadanja i pečenja. Nekada bol može biti nedefinirana u vidu abdominalnog pritiska ili punoće, a često i u vidu nejasnih senzacija. Kod oko 10 % oboljelih bol se lokalizira u desnoj strani epigastrija („žličice“), a kod duodenalnog ulkusa karakterizirana je pojavom navedene simptomatologije od 90 minuta do 3 sata nakon uzimanja hrane. Bolovi oboljele često bude noću, a nakon uzimanja hrane ili antacida bol prolazi za nekoliko minuta. Uz bol se javljaju mučnina i gađenje na hranu.

Za ovu je bolest karakteristično cikličko javljanje u proljeće i jesen, a nekada postoje intervali od nekoliko godina bez tegoba. Simptomi ulkusne bolesti klinički mogu nalikovati na druge bolesti trbušne šupljine, kao što su akutna upala žučnog mjehura, upala gušterače, hijatalna hernija i druge funkcionalne smetnje.

Značajno je napomenuti da jedan veliki broj bolesnika s aktivnim duodenalnim ulkusom nema ulkusnu simptomatologiju. Ovo je i razlog nepreciznog određivanja pojavnosti ulkusa u populaciji stanovništva.

Dijagnoza

Liječnik anamnezom i fizikalnim pregledom može postaviti sumnju na ulkusnu bolest, ali jedini sigurni dokaz bolesti je endoskopija – ezofagogastroduodenoskopija, tzv. gastroskopija.

Laboratorijske pretrage mogu eventualno govoriti u prilog anemije ako je došlo do krvarenja iz ulkusa, ali svakako nisu dokaz bolesti već samo postavljaju sumnju na ulkusnu bolest. Gastroskopija je endoskopska pretraga kojom se optičkim, savitljivim instrumentom (gastroskop) pregledava unutrašnjost jednjaka, želuca i dvanaesnika. 

Za dijagnozu infekcije bakterijom Helicobacter pylori radi se brzi test ureaze, antigen u stolici, histologija, serologija, ureja-izdisajni test ili kultura tkiva.

Liječenje

U liječenju ulkusne bolesti provodi se eradikacija bakterije Helicobacter pylori, terapija antiulkusnim lijekovima ili endoskopsko liječenje ulkusa. Kirurško liječenje ulkusne bolesti (operacija) rezervirano je za komplikacije ulkusne bolesti. Izbjegavanje uporabe protuupalnih lijekova katkad nije moguće (npr. ibuprofen za artritis ili acetilsalicilna kiselina za prevenciju novog srčanog udara). Tada se u startu uz terapiju protuupalnim lijekovima koriste i antiulkusni lijekovi kako bi se prevenirao mogući nastanak ulkusa.

Eradikacija bakterije Helicobacter pylori

Prema hrvatskom postupniku za dijagnostiku i terapiju infekcije bakterijom Helicobacter pylori preporučuje se da prva linija terapije za eradikaciju infekcije bude „sekvencijska terapija“, koja se sastoji od petodnevnog uzimanja inhibitora protonske pumpe (IPP) s antibiotikom amoksicilinom, a potom sljedećih 5 dana uzimanja kombinacije lijekova IPP + klaritromicin + metronidazol.

Preporuka se temelji na hipotezi da tijekom prve faze sekvencijske terapije amoksicilin reducira broj bakterijskih sojeva rezistentnih na klaritromicin, koji inicijalno čine manju skupinu sojeva bakterije H. pylori, tako da je u drugoj fazi sekvencijske terapije primjena klaritromicina učinkovitija.

Postoji nekoliko skupina antiulkusnih lijekova:

• antacidi – kemijskim putem ublažavaju želučanu kiselinu
• blokatori H2-receptora – blokiraju histaminske receptore i smanjuju lučenje želučane kiseline, npr. ranitidin
• inhibitori protonske pumpe (IPP) – blokiraju lučenje želučane kiseline, npr. pantoprazol

Dijeta i prevencija

Osnovne preporuke u konzumiranju hrane mogu se svesti na sljedeće:

• hranu uzimati u 4-6 obroka dnevno, u isto vrijeme
• jesti lagano, u malim količinama na malim tanjurima
• ostatke hrane na tanjuru počistiti u smeće
• potpuno eliminirati bilo kakve dodatke hrani nakon ili između obroka

Zdrava prehrana treba kalorijski sadržavati svega 20-25 % masti (pretežno nezasićenih masnih kiselina), 20-25 % bjelančevina i 50-55 % ugljikohidrata niskog glikemičkog indeksa bogatih vlaknima. Takva prehrana osigurava ravnotežu između antagonističkih parakrinih hormona.

Hrana treba svakodnevno sadržavati svježe povrće i svježe voće zbog organizmu potrebnih vitamina, minerala i ostalih fitonutrijenata, kao što su antioksidansi, radi držanja slobodnih radikala u organizmu pod kontrolom. Pri izboru hrane bogate bjelančevinama, kao što su mesne prerađevine, treba se više orijentirati na konzumiranje bijelog mesa peradi i ribe, jer crveno meso (a posebno iznutrice) sadrže znatne količine arahidonske masne kiseline, od koje se stvara grupa parakrinih hormona koji potiču upalne procese.

Prevencija je jako važna, a sastoji se od izbjegavanja lijekova koji se uzimaju oralno radi liječenja raznih drugih oboljenja te izbjegavanja pušenja, alkohola i neadekvatne prehrane.