Helicobacter pylori infekcija - treba li se liječiti?

Spektar patoloških stanja uzrokovanih Helicobacter pylori

Bakterija Helicobacter pylori (H. pylori) od samog otkrića 1982. godine, zbog čega su australski istraživači, patolog Robin Warren i gastroenterolog Barry Marshall 2005. godine dobili Nobelovu nagradu za medicinu, plijeni našu pažnju. Poznato je da infekcija bakterijom H. pylori igra značajnu uloga pri razvoju kroničnog gastritisa, želučanog (50-60%) i duodenalnog vrijeda (85-90%), ali i ključnu ulogu u patogenezi želučnog karcinoma te niskomalignih MALT limfoma (od mucosa associated lymphoid tissue). Zbog toga je 1994. godine H. pylori infekcija svrstana u karcinogene prvog reda.

Rezultati su pokazali da je otprilike 50% svjetske populacije inficirano bakterijom H. pylori. Infekcija neizbježno rezultira razvojem različitih stupnjeva gastritisa u 80-100% osoba, među kojima će oko 80% zahvaćenih tijekom života biti bez znatnijih gastrointestinalnih tegoba. U oko 10% inficiranih osoba razvit će se peptički ulkus, u oko 1% karcinom želuca, a u manje od 0,1% MALT limfom. Ova infekcija povezuje se i s određenim ekstragastričnim manifestacijama (neke kožne bolesti te imunosni i vaskularni poremećaji). Rasprostranjenost infekcije izrazito je varijabilna, kreće se od 35% u razvijenima do više od 90% u zemljama u razvoju. Prema rezultatima iz 1997. godine prosječna rasprostranjenost u Hrvatskoj bila je 67% - najviše u sjevernim područjima (72,9%), a nešto niža u priobalnim područjima (66,0%).

Kada se preporuča liječenja/eradikacija?

Dosta radova je objavljeno o različitim terapijskim shemama koje su se upotrebljavale ili se upotrebljavaju u liječenju infekcije bakterijom H. pylori. Više čimbenika utječe na uspješnost neke terapijske sheme; to su ponajprije izbor antimikrobnog lijeka i ostalih lijekova u terapijskim shemama, otpornost (rezistencija) H. pylori na određeni antimikrobni lijek, kao i pridržavanje uputa o uzimanju lijekova (suradljivost ili engl. compliance), što pak uvelike ovisi o popratnim neugodnim pojavama (nuspojavama) liječenja.

U svakom slučaju, sve preporuke ističu da terapijski protokol mora biti jednostavan, jeftin i dobro podnošljiv kako bi ga bolesnik što lakše i što potpunije proveo. Uspjeh eradikacije H. pylori, vrednovan strogim intention-to-treat kriterijima (dakle nalik svakodnevnim situacijama) mora biti viši od 80%, odnosno per-protocol mjerilima (kad su zadovoljeni strogi uvjeti postavljeni u studiji) koji su viši od 90%. U većini novih kontroliranih studija trojnom se terapijom može eradicirati H. pylori u najviše 70% bolesnika, što je značajno niže od željenih 80-90%. Glavni razlog je porast primarne rezistencije H. pylori na klaritromicin. Europski postupnik preporučuje različite terapijske preporuke za područja s nižom primarnom rezistencijom na klaritromicin od 20% u usporedbi s onima koji imaju višu stopu.

Ako konzultiramo recentnu literaturu po pitanju eradikacije infekcije bakterijom H. pylori, moće se reći da se liječenje, tj. eradikacija infekcije H. pylori osobito preporuča u sljedećim stanjima:

• Duodenalni/želučani vrijed (ulkusi i/ili ožiljci uključujući i komplicirani peptični vrijed)
• Nisko-maligni želučani MALT limfom
• Gastritis s teškim histološkim promjenama (atrofični gastritis)
• Stanje iza djelomične resekcije želuca zbog želučanog karcinoma
• Obiteljska anamneza za karcinom želuca (u bliskih rođaka)
• Prema želji bolesnika (nakon konzultacije s liječnikom)

S druge strane, postoje bolesti, tj. stanja kada razmišljamo o eradikaciji infekcije H. pylori, a ne nalaze se u nekoj od gorenavedenoj skupina. Tu su prvenstveno dispepsija, gastroezofagealna refluksna bolest, stanja koja zahtjevaju upotrebu nesteroidnih antireumatika i salicilata, kao i u slučaju različitih ekstragastričnih manifestacija.

Helicobacter pylori i dispepsija

Bolesnicima sa dispepsijom, čija se rasprostranjenost u populaciji kreće od 5 do 12%, ponekad je potrebna eradikacija infekta bakterijom H. pylori. Iako nije nedvojbeno utvrđena povezanost infekcije H. pylori s pojavom i intenzitetom dispeptičkih tegoba, eradikacija infekcije ipak dovodi do trajnog rješenja dispeptičkih tegoba kod dijela bolesnika, napose u populacijama s visokom rasprostranjenošću infekcije.

Pretpostavlja se da će kod jednog bolesnika od 12 do 15 uspješno eradiciranih doći do dugotrajnog smanjenja dispeptičkih simptoma. Nadalje, eradikacija infekcije bakterijom H. pylori kod bolesnika s funkcijskom dispepsijom dovodi do dugotrajnog poboljšanja u približno 10% bolesnika, te je svakako bolji način liječenja u usporedbi s ostalim mogućnostima.

Helicobacter pylori i gastroezofagealna refluksna bolest

Premda nije dokazano da eradikacija infekcije H. pylori kod pozitivnih bolesnika znatnije utječe na porast incidencije gastroezofagealne refluksne bolesti, preporučuje se infekciju eradicirati prije uvođenja dugotrajne terapije inhibitorima protonske pumpe. Naime, tijekom te terapije dolazi do preseljenja H. pylori iz antruma u korpus želuca, a time i smanjenja intenziteta antralne upale, kao i povećanja upalne aktivnosti u korpusu koja može rezultirati razvojem teške atrofije sluznice korpusa.

Niti infekcija H. pylori, a niti njezina eradikacija ne utječu na jačinu simptoma, učestalost recidiva te djelotvornost liječenja gastroezofagealne refluksne bolest. Bez obzira na to, infekciju bakterijom H. pylori je potrebno eradicirati prije dugotrajnog liječenja gastroezofagealne refluksne bolest inhibitorima protonske pumpe. Epidemiološke studije ne pokazuju povezanost između rasprostranjenosti infekcije H. pylori i jačine upale te povećane incidencije karcinoma jednjaka.

Helicobacter pylori i nesteroidni antireumatici

Preveniranje gastrointestinalnih komplikacija u pacijenata pozitivnih na H. pylori kod uporabe nesteroidnih antireumatika i salicilata podrazumijeva eradikaciju infekcije H. pylori i/ili dugotrajnu terapiju inhibitorima protonske pumpe. Najveću korist od eradikacije H. pylori imaju osobe koje nisu bile u kontaktu s nesteroidnim antireumaticima, i to kada se eradikacija provede prije uvođenja nesteroidnih antireumatika, posebno bolesnici s anamnestičkim podacima o otprije prisutnoj peptičkoj ulkusnoj bolesti. Međutim, bolesnici koji su jedno dulje vrijeme uzimali nesteroidne antireumatike i uz to inhibitore protonske pumpe kao zaštitu želučane sluznice imali su značajno manju učestalost gastrointestinalnih krvarenja u usporedbi s bolesnicima kod kojih je u svrhu prevencije provedena samo eradikacija H. pylori.

Ukratko, infekcija bakterijom H. pylori povezana je s povećanim rizikom od nastanka nekompliciranih i kompliciranih gastroduodenalnih vrijedova kod uporabe nesteroidnih antireumatika i niskih doza salicilata, a eradikacija svakako smanjuje taj rizik. Eradikaciju H. pylori potrebno je provesti prije uvođenja nesteroidnih antireumatika i salicilata, što je osobito važno u bolesnika s pozitivnom anamnezom ulkusne bolesti.

Helicobacter pylori i ekstragastrične manifestacije

Dokazana je povezanost infekcije H. pylori s neobjašnjenom kroničnom sideropeničnom anemijom, idiopatskom trombocitopeničnom purpurom te manjkom vitamina B12. U svim tim poremećajima potrebno je provesti dijagnostiku i liječenje infekcije bakterijom H. pylori.

Zaključno, i 34 godine po otkrivanju infekcije H. pylori smatra se da istu treba eradicirati, tj. liječiti u navedenim indikacijama ili bolestima. Na infekciju H. pylori i dalje treba misliti, testirati i, ako se dokaže, eradicirati, tj. liječiti preporučenim terapijskim protokolima.